第一节  永久造口是手术切除肛门的患者，或者防止患者肠梗阻做的永久排便造口，这种造口不可以回纳。

左边的造口一般是永久造口，永久造口一般是超低位直肠癌或者肛管癌，病情无法保肛的患者做肛门全切除手术，手术切除肛门时将患者的降结肠或者横结肠一端缝合在患者的左边肚皮上做造口；以后患者的大便从这个造口排出体外用造口袋接住，患者从结肠造口大便之后可以适时去厕所把造口袋下端把大便排入厕池，完成了正常肛门的排便功能。或者是发现有肝肺多发转移或身体其它的器官有不可切除四期病灶，而没有手术意义的患者，为了预防没有切除的肠癌堵住肠道梗阻，医生预防性的给患者做结肠永久造口或回肠永久造口，这类患者虽然肛门还在，但是通过在结肠做造口大便跟切除肛门的患者一样，每天大便从结肠造口排入造口袋，再适时从造口袋低排入厕池。后来有患者发明了把保鲜袋套入两件式的造口袋里，患者每次大便之后只要把两件式的造口袋，把造口袋从底盘上取下来把保鲜袋里的大便连同保鲜袋一起取出扔掉，重新装入保鲜袋就行，永久造口排出来的大便与平时肛门排除来的大便软硬无异。永久造口一般是做在患者的左边肚皮上，而临时造口也叫小肠造口一般是做在患者右边的肚皮上，高低一般与肚眼平行。

第二节  临时造口是医生做肠癌手术时，为了保护吻合口而做的临时造口，大便不进入结肠就从小肠造口处排出体外，这种临时造口可以在术后适当的时间做回纳手术，让黄河重归故道。

右边的造口是临时造口，（也有四期不能够切除结肠肿瘤而做小肠造口作为永久造口的）医生做临时造口是为了保护直肠术后吻合口在没有大便通过的环境里吻合得更好，万一手术做肠漏了，也不会影响到术后放化疗的进程的临时大便改道措施，医生做肠癌根治术时一并做临时小肠临时造口手术，手术时医生把患者的小肠切开，把小肠的上端口缝合在患者的右边肚皮上，患者在造口凸出体外的肠头上贴上造口底板装上造口袋，就可以把小肠排出来的稀便接入到造口袋里，造口袋满了之后从造口底部解开排入便池，重新封住底部就可以重复排便，也可以把保鲜袋套入两件式的造口袋，保鲜袋满之后把造口袋从底板上取出之后把保鲜袋取出扔掉，重新放入一个保鲜袋即可。

有些医生不习惯做临时造口保护，而习惯做临时造口保护术后吻合口的医生的理由是，做临时造口虽然不能够减少吻合口瘘的概率，但是，因为术后大便已经由回肠临时造口排出了，这有利于吻合口在适合吻合的环境下吻合和恢复肛门功能，减少吻合口炎和肛门炎症的发生概率，术后化疗导致的腹泻患者也只是感觉有未消化的食物便水从小肠造口喷入造口袋，造口袋发响就是化疗引起的腹泻，患者就要吃止泻药止泻，腹泻时患者的结肠、直肠和肛门，不会感到腹泻的辛苦，吻合口不会在腹泻的肠道激烈蠕动中拉扯出血，导致吻合口炎和肛门的炎症迟迟不能够恢复正常。而因为有造口保护轻微的吻合口漏有环境慢慢长好，也可以避免万一（其实概率很高）吻合口瘘了，大便从吻合口漏入盆腔就是一场灾难；

第三节  做临时造口患者不要在化疗期间穿插做造口回纳手术，要在化疗结束2个月身体指标充分恢复之后再做回纳手术比较稳妥。

做临时造口保护的患者最佳的回纳时间是化疗结束后，要等到化疗期结束2个月左右的时间，等被放化疗破坏的血指标都充分恢复之后再做回纳手术比较稳妥，这种手术不需要急着做，就是多背几个月的造口袋而已；我的手术医生说得很有道理，患者若选择在化疗期内做回纳手术，化疗期化疗药的骨髓遏制副作用，会导致白细胞降低，免疫力下降；此时做回纳手术刀口容易感染发炎，而化疗期间红细胞下降也会让小肠吻合没有血气正常时吻合得快，化疗期间血小板的急速下降患者的凝血功能很差，手术时也会容易出血不止；何况万一回纳手术不顺利就会影响救命的化疗疗程的进行；所以我听从手术医生的指导，一直到术后9个月才做回纳手术，一切都比较顺利，因为恢复得好术后第4天就出院，患者不要为了少背几个月的造口袋，而选择在化疗期间穿插做回纳手术。

正确认识盆腔的构造与内括约肌、外括约肌组合的肛门控制功能，为科学保肛手术做决策依据

第一节  正确认识超低位直肠癌的保肛风险，了解低位直肠癌周边人体器官结构，做慎重的科学保肛决策。

要说清楚这个问题，首先要从直肠功能和盆腔的结构和附近的人体功能器官说起，因为人的盆腔是v字型的，盆腔和直肠的相对位置和形状，就像一个向下的箭头↓的形状，1竖是直肠，v字就是盆腔底和盆腔两侧的形状了。

而肛门向上约2公分是外括约肌和肛提肌，负责肛门的开关功能，由大脑控制，而肛门向上约2-4公分是内括约肌，是负责自动探测肛管和直肠大便的存储和到达情况，探测肠子是要排气放屁还是排便，给大脑和外括约肌、肛提肌提示肠子要排便或者要排气了，让人们有时间选择放屁的环境放屁，找到方便的厕所排便。

而负责低位直肠周边淋巴功能的淋巴管、淋巴结系统，是有别于其它的肠段的淋巴管系统都是半字型的横向和向上延伸分布状态，而是木字型的呈横向与向下生长延伸状态的，淋巴管在这个位置收集淋巴液之后再汇入盆底的大淋巴管再向上做淋巴液回流。

也就是说，5-6公分以下的超低位直肠癌患者，怀疑被侵犯的淋巴系统因为其向下生长的结构，其实还低于距离肛门5公分，更加接近骶前淋巴结和髂内、髂血管旁的淋巴结和周边林立的功能器官；所以这个位置的超低位直肠癌患者，术前核磁报告有如下描述之一或多种描述者：肿瘤局部突破浆膜层，周边脂肪模糊、脂肪间隙不清的；直肠周围可见血管侵犯的；肿瘤侵犯输精管、前列腺的，或与上述器官分界不清的；肿瘤累及内括约肌的；累及肛提肌的；周边有数个淋巴结肿大的，或者累及骶骨及骶前淋巴结肿大强化的、左右侧髂血管旁淋巴结肿大强化的；侵犯输卵管或与子宫后壁粘连或者分界不清的；侵犯某种妇科器官的。术前核磁报告上有上述任何一种描述的患者，基本属于3b-3c期超低位直肠癌；除了一定要到省肿瘤医院以上专业肿瘤医院诊疗之外，还要克服强烈的保肛愿望，面对现实接受肠癌外科专家的建议，果断的做术前放化疗辅助治疗之后切除肛门，做永久造口以达到彻底根治肠癌目的，科学治疗才能免除日后复发转移的后患，毕竟保命比保肛重要，永久造口用习惯了，与常人无异，不妨碍工作、生活和社交。

第二节  3期超低位直肠癌要果断的放弃保肛，术前新辅助放化疗之后切除肛门，做永久造口，保命比保肛重要！！2期以下的超低位直肠癌才有机会稳妥保肛。

这个位置的肠癌患者，专业的医生看到肿瘤已经出肠侵犯周边的复杂情况时，一般都会建议患者不要保肛，而6年群经验见过不少因为年纪轻保肛意志强烈的患者，在几个专业肿瘤医院强烈要求医生做保肛手术，专业医生都不肯帮他（她）做保肛手术之后，自己寻找到不专业的医院和不专业的医生勉为其难的为他（她）做保肛手术，基本不够一年最多两年就发现复发转移的个案比比皆是，后悔莫及。

肿瘤位置越低距离肛门越近，直肠肿瘤越靠近盆腔两壁和盆腔低、周围临近的盆腔两壁淋巴结、骶骨、子宫、输卵管、前列腺、输精管、盆腔底等被侵犯的概率越高，盆腔底部和直肠底部肠段的狭窄三角地带一般被脂肪所填满，（特别以身体肥胖者为甚）低位直肠癌患者，医生要在那个非常狭窄的盆腔底部三角区域内动刀，在周边功能器官林立的环境里，就是肿瘤术前核磁报告显示肿瘤不出肠，周边见不到明显侵犯的病灶，只是理论上肿瘤不出肠也可以通过遍布于肠壁深肌层的淋巴管出肠，周边脂肪有可能被侵犯的2期患者，做这种超低位直肠癌手术，医生要在这个周边功能器官林立，又被脂肪包裹着的狭窄区域动刀，医生根本就不可能干净的切除全部可能被侵犯的病灶，又能够保证周边功能器官不被误切，是非常的考验医生的手术水平和经验深浅的高难度手术，这类2-3a期的患者术后还得做放疗补救以消灭没有被医生切除的怀疑病灶，才能够妥当的治好这种超低位的直肠癌，这种手术一般全国地级市三甲医院的肿瘤科和肛肠科医生做不好这种超低位保肛手术，3b-3c期就更不用说了，或严肃点说，他们没有资格和能力做好这种超低位直肠癌保肛手术！！！

第三节  距离肛门6公分以下的超低位直肠癌患者，术前或术后一定要配合好放疗医生做放疗，低位直肠癌放疗效果非常好。

所以，一切6公分以下低位的直肠癌患者，放疗医生都会假定患者有怀疑被侵犯的组织或功能器官被癌细胞侵犯而没有被手术切除，都必须做放疗去补救——所以低位直肠癌患者，除了一定要去专业的肿瘤医院找专家手术之外，术前、术后一定要配合放疗医生做好放疗治疗！

也就是说，直肠癌病灶位置越低位，肿瘤那段直肠就越靠近盆腔底部和盆腔两侧，肠外脂肪和淋巴结和周围功能器官，受到侵犯的概率也就越高，也只能够靠术后放疗才能够彻底消灭干净直肠周边手术无法切干净而残存的癌细胞。低位肿瘤的肠外可能侵犯病灶或残留癌细胞，因为低位直肠癌距离肛门很近，放疗医生从肛门位置对准病灶做放疗，也特别敏感，所以低位直肠癌必须做放疗，也特别适合做放疗，放疗的效果也非常好。距离肛门6公分以下的患者千万不要跟医生讨价还价放疗不放疗和放疗强度的问题，术前术后好好配合医生做足放疗治疗，认真学习后面的放疗期间护理知识，你就能够顺利的完成对于低位直肠癌患者来说，非常重要的放疗治疗！

第一节 术后3-4个月，化疗期内做回纳手术的弊端，和化疗期结束2个月再做回纳手术的好处。

右边造口是临时造口，做造口是为了保护直肠术后吻合口在没有大便通过的环境里吻合得更好，万一手术做吻合口漏了，也不会影响到术后放化疗的进程，我的手术就是做临时造口保护了，医生也告诉我造口要等到化疗期结束2个月左右的时间，等被放化疗破坏的血指标都充分恢复之后再做回纳手术比较稳妥，说这种手术不需要急着做，不就是多背几个月的造口袋嘛；我也觉得医生说得很有道理，患者若选择在化疗期内做回纳手术，化疗期化疗药的骨髓遏制副作用，会导致白细胞降低，免疫力下降；此时做回纳手术刀口容易感染发炎，而化疗期间红细胞下降也会让小肠吻合没有血气正常时吻合得快，化疗期间血小板的急速下降患者的凝血功能很差，手术时也会容易出血不止；何况万一回纳手术不顺利就会影响救命的化疗疗程的进行；所以我听从手术医生的指导，一直到术后9个月才做回纳手术，一切都比较顺利，因为恢复得好术后第4天就出院。

而我建群6年，见到绝大多数的患者做直肠癌手术和临时造口手术之后，也都是放化疗结束后1-2个月才做回纳手术的；但是偶尔会有一些地级市医院会告诉患者术后三个月就做回纳手术的，甚至有些医院医生让患者术后20几天的化疗疗程开始前回医院做回纳手术的；福州就有一个挺有名的专业医院喜欢让患者在化疗期中间做回纳手术，开始的时候百思不得其解，医院为什么要让患者在身体很不适合做回纳手术的术后三个月，化疗开始2个月这个时候做回纳手术呢？有些还把化疗疗程整整最迟一个疗程的时间，为什么不等到患者放化疗疗程结束，患者的身体和血指标都恢复正常时再做这个不需要急急忙忙做的手术呢？！

第二节 医嘱患者术后3-4个月回院做回纳手术的医嘱，不是患者医疗利益考虑的需要。

后来我才慢慢明白，原来是医院为了留住这个患者在本院做回纳手术的原因，因为放化疗做一半，患者是不可能去别的医院做回纳手术的，要求患者在术后三个月做回纳，患者肯定在原医院做回纳手术，而要是等到放化疗结束的两个月，患者的血指标都恢复了虽然对患者有利；但是，那时手术和放化疗疗程所有的治疗措施都结束了，患者也从一环扣一环的治疗循环中恢复自由，患者也可以把这个很容易做的手术放在离家比较近的医院做回纳手术，而不一定要再回去原来的手术医院手术了；可能医院发现规定或建议患者化疗期结束后两个月，再回原医院做回纳手术患者的回院手术率不高，经常会不回来做回纳手术，所以，医院居于医院的利益考虑做出术后3-4个月的化疗期内回医院做回纳手术的医嘱；这样几乎可以确保每个在本院做直肠癌手术和临时造口手术的患者，在本院化疗的患者，造口回纳手术肯定在本院做。

我觉得医院的很多的做法或许都是站在患者病情需要或者方便患者的角度来考虑问题的，但是，医院医嘱患者在术后的化疗期内匆匆忙忙做回纳手术，肯定不是为了患者可以因此少背4-5个月的造口袋，也不是考虑到医嘱这个时候回医院做回纳手术对患者更加有利，而是考虑了医院的回纳手术利益了；我想医院都讲不出任何医学上的必要，或者为了患者的什么诊疗利益，而要医嘱患者在术后3-4个月回原医院做回纳手术的理由，有些患者还因为化疗期间穿插进去一个没有必要匆匆忙忙做的回纳手术，而推迟了整整一期化疗疗程，这对患者化疗疗程的连续性和患者身体保持的化疗药浓度的治疗效果，我想是有损害的。

第三节  患者听到医嘱术后3-4个月的化疗期内做回纳手术时，应该跟医生商量把回纳手术推迟到化疗结束的2个月左右手术

我在建群6年间帮很多个群友患者分析过回纳手术的时间选择问题，做了利弊分析之后，让患者回医院跟医生商量，能不能把回纳手术推迟到化疗结束后2个月的时间再做，几乎每个医生都毫不犹豫的答应可以，说明这个穿插在化疗期、患者要承担某些医疗风险的回纳手术并没有患者治疗利益的需要，而是医院自己利益考虑的医嘱。 2017年，就有一个福建患者群友叫“疯子”的，就是医嘱下在化疗期内做回纳手术，当时我苦口婆心的给他做分析，让他是不是跟医生商量一下，可以不可以等化疗结束再做回纳手术，但是，最后他还是按照医嘱在化疗期穿插做了回纳手术，还整整推迟一期的化疗疗程，这家挺专业的医院最喜欢医嘱患者在化疗期穿插做回纳手术，结果“疯子”的回纳手术小肠吻合口做漏了，还影响了化疗的疗程进行；而2019年他回群告诉我他复发进入晚期了！告诉我他错了，当初没有听我的话去跟医生商量推迟回纳手术时间，结果回纳手术耽误了化疗疗程，说他的复发转移可能是化疗做得不完整所致，我当时见到木已成舟了，为了消除医患矛盾，为了安慰他我也只能说复发转移有很多的原因，不一定就是耽误一期的化疗疗程，就会导致复发转移，安慰他虽然复发转移了，但是现代医学昌明，复发转移也有机会治愈，鼓励他配合医生做积极科学治疗。

直肠癌手术有些医生做临时造口保护吻合口，有些医生不做造口保护吻合口的原因的利弊分析

第一节  每个肛肠外科医生师承的手术习惯不一样，所以手术方式也就不一样，不做吻合口保护的医生的理由和原因大概如下；

手术是否做临时造口去保护吻合口日后再回纳，是做肠癌手术肛肠医生的手术习惯，有些医生干脆点直接不做小肠造口保护，直接吻合之后控制饮食，输营养液，让患者不要产生太多大便，让患者刚吻合的吻合口术后直接面对少量通过的稀便或便水，只要吻合口不漏，这种手术方法能够帮患者省掉一个做小肠造口和一个回纳手术。

这些手术流派的医生理由是，做临时造口并不能减少吻合口瘘的概率，做临时造口保护要多做造口和数月后回纳的两个小手术；而习惯不做临时造口的肠癌手术医生经常会遇到这类术后吻合口漏的患者，他们自己也总结了一套应付吻合口漏的输营养液减少大便、导流口监察导流物质是否含大便监察吻合口漏的应变补救措施，对术后导流管含便水的患者实施一系列吻合口漏的补救手段也比较纯熟，最终都能够让吻合口漏自己长好。但是，不做临时造口保护术后吻合口的医生这种手术模式，患者术后起码半个月不能够正常饮食，严重影响患者术后身体的恢复，对患者放化疗的耐受力产生负面影响；比较严重的是万一吻合口漏患者长时间不能够正常饮食，对患者术后身体指标恢复的影响严重，进而影响肠癌后续放化疗补救治疗，理论上又间接影响到患者的复发转移概率。但是，这些负面因素似乎不在这些肿瘤外科医生的考虑之列，他们强调的是给患者省掉了两个小手术。

我个人的感觉是，给患者手术的专家医生做这种不做吻合口保护的手术很纯熟，吻合口漏的处理技术比较熟悉；患者病情比较轻，术后化疗强度小，不是低位直肠癌，术后不需要放疗、身体比较好的患者，吻合口漏的概率会比较少，万一吻合口漏医生补救措施比较及时，对后续治疗的影响也比较小。符合上述这些条件的患者不做临时造口保护手术的值博率高一些。

第二节 习惯做造口保护吻合口的医生，也有他们稳妥做吻合口保护的理由，其理由大致如下。

而习惯做临时造口保护的医生理由是，做临时造口虽然不能够减少吻合口瘘的概率，但是，因为术后大便已经由回肠临时造口排出了，这有利于吻合口在适合吻合的环境下吻合和恢复肛门功能，术后化疗导致的腹泻患者也不会感到腹泻肛门和吻合口的辛苦，只是回肠喷出没有消化食物的便水，吻合口不会在腹泻的肠道激烈蠕动中拉扯出血，导致吻合口炎和肛门的炎症迟迟不能够恢复正常。而因为有造口保护轻微的吻合口漏有环境慢慢长好，也可以避免万一（其实概率很高）吻合口瘘了，大便从吻合口漏的地方进入盆腔就是一场灾难。

不做临时造口保护的患者，就是不吻合口漏也大大的推迟了正常吃饭的宝贵时间月半个月，对术后只有一个月身体恢复时间的患者来说，不做造口保护的患者一般半个月不能够正常饮食，只能够挂营养液，对患者术后的身体各种血指标的恢复非常不利；有些医生让患者半个月出院还医嘱注意饮食，通常患者和家属还要吃半个月流食，患者基本缺少术后的正常饮食调养身体的恢复时间，这个会严重影响患者在术后接受放化疗疗程的耐受力！而不幸吻合口漏了，不能够正常吃饭的时间还得延长，每天抽掉流入盆腔的便水，防止盆腔受感染发炎，让吻合口漏慢慢自己长好，但是吻合口漏自己长好又需要很好的营养才能长得快，而患者却不能够正常饮食，而吻合口漏患者通常吻合口自己长好之后，通常超过术后一个月的放化疗开始时间了，要是盆腔发炎了或还引起其它的并发症了，对患者的身体摧残的程度就更加厉害，患者术后放化疗期就得大大的往后推移了，甚至有患者引发盆腔发炎和其它的并发症的；对年纪大、身体弱、病情重的患者来说，不做临时造口保护，一旦发现吻合口漏，无疑就是一场灾难（主张做造口保护的肛肠外科医生原话）这种身体和病情的患者比较适合做临时造口保护。

第三节  两种术式各有优缺点，患者和家属要根据自己的病情和身体情况选择适合你的术式和擅长这种术式的手术医生。

关键是给患者做肠癌根治手术的医生，他自己习惯做那种手术方式，他习惯做的手术方式他就比较熟练把握性就大，也能够处理这种术式的一些突发性的意外事情。综合上述的分析，我认为患者要是病情比较严重，肿瘤位置比较低，手术难度比较大，患者的年龄比较大，身体又比较弱，那么同样学历、经历和手术经验两个医生，你应该选择习惯做造口保护的那个医生手术。

而反过来，患者的肿瘤处于距离肛门7公分以上，术前分期属于大概率2期和3期之间，手术比较简单，吻合比较容易，出现吻合口漏的概率比较低，而患者比较年轻、身体指标比较好，能够承受万一肛瘘引起的不能够正常饮食的身体消耗，你的身体素质也可以扛过去术后一个月开始的化疗疗程，那么，我认为你应该选择习惯不做造口保护吻合口的医生做手术。而千万不要勉强要求不习惯做造口的医生做造口保护手术，也别难为习惯做造口保护的手术医生做不做造口保护的手术，那样，万一吻合口漏时，这种医生就会因为缺乏应变经验而手忙脚乱，吃亏的是患者和家属。

第四节  一个病房住着三个吻合口漏患者的情景给我的印象深刻，吻合口漏不是一个概率很低的风险，患者和家属要有所考量选择适合自己的手术医生

去年，某省会城市**山医院的一个医生病房同时有三个吻合口漏的患者住一起给我的印象太深刻了；这个医院的医生诊疗肠癌的专业技术连一般地级市三甲医院都不如！一个患者还导致盆腔发炎，患者连续发烧；一个吻合口像耳朵一样畸形生长，狭窄（报告原话）！一个叫出院回家调养，让吻合口自己长好了再来医院做后续的放化疗疗程；三个患者先后加群，三个患者都有不同程度的体重急速减轻，三个患者的血常规报告血指标都因为长时间禁食的原因都非常差，我当时感觉这种身体指标要是术后一个月就开始放化疗的话，最多做四次奥沙利铂＋卡倍他滨片疗程之后，就会因为身体指标不合格而被化疗医生停止化疗疗程的！

   所以，吻合口漏它不是一个概率很低很低的医疗意外事件，特别是在不专业的医院由不专业的医生手术的患者，肠癌手术特别是超低位直肠癌手术有吻合口漏的风险，患者和家属必须心中有数，术前跟手术医生做深入的沟通，有备无患。