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肠癌康复期复查篇 — 如何看懂血常规、生化复查报告，指导身体调理方向

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每次定期复查肿瘤标志物、血常规、生化报告医生主要看复查报告什么内容?

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每次复查结直肠癌术后患者，应行血液学检查，如血常规，肝肾功能，电解质检查，血凝常规检查，肿瘤标志物检查，癌胚抗原cea，ca125，ca199，ca724，ca153等，特别是肿瘤标志物对于患者术后肿瘤的控制情况有重要意义，当复查报告肿瘤标志物特别是癌胚抗原cea升高时，应高度重视，做增强ct或增强核磁检查，甚至是需要做派特ct检查，尽早排除免烦恼，或者尽早确诊及时治疗、控制。

结直肠癌术后患者，应定期，及时复查肠镜检查，肠镜检查是发现原位复发的最主要手段，如果发现吻合口有异常的增生，必须取样化验，结合影像报告术区有没有异常的肿块组织，是否有异常的淋巴结肿大，结合肿瘤标志物，及时做出确诊复发、转移或排除的诊断，复发转移了就要做出四期的诊治方案，在省肿瘤医院以下医院治疗的患者，就要及时转院到省肿瘤医院以上专业肿瘤医院，去有丰富的晚期诊疗手段和诊疗能力的专业肿瘤医院诊治。

血常规是复查期医生监察患者体质的主要检查数据，复查期查血常规跟每次化疗前查血常规检查基本一样，主要还是看患者的白细胞、红细胞和血小板计数等关键数值，去判断患者复查期内的体质变化，特别是治疗期的复查和复发转移之后的定期复查，医生还要用这些数值做综合判断，判断治疗期结束康复期的患者有什么治疗后遗症需要调理，如；被放化疗遏制的骨髓重新造血的功能是否恢复，处于治疗期和复发治疗期的患者，医生还得根据血常规的各种数值去综合判断患者的血象是否耐受某种治疗，不耐受某种治疗措施，适合哪种药物不适合哪种药物的治疗的重要参考依据。

而生化报告里，医生通过对肝功能化验单的查看，可以很好的判断出一个人肝功能的情况，如果出现病变的话，医生可以根据患者的检查结果得出相应的结论。以此作为参考的依据。对于不同的医院来说，其肝功能化验单的所显示的结果的参考值可能会存在着差别，这是由不同的检测仪器基线决定的。

在肝功能的化验单中显示了包括对转氨酶，像谷丙转氨酶、谷草转氨酶，白蛋白，球蛋白，白球比值，胆红素，胆汁酸等多项检查结果的显示。每一项检查结果显示的内容所代表的意思不尽相同，通过对肝功能化验单所显示的分析，再和参考值结果对比分析，可以判断出一个人的肝脏是否出现了问题，或者是问题的严重程度，不过很多人看不懂肝功能化验单，因此说患者或家属学会粗略看懂生化报告指标和血常规化验单的重要指标很重要。

而医生发现生化报告转氨酶升高等肝功能不全等迹象时，医生会及时的开护肝药，严重时会推荐转介患者去看肝胆内科医生，以尽快处理好肝脏的疾病问题，才不会影响患者接受化疗疗程的进程；或根据患者的身体素质综合情况调整患者的治疗方案，调整治疗肠癌药物或药物的剂量去综合平衡患者的身体状况和病情状况，让患者得到最安全和最大的治疗受益。

每次定期复查肿瘤标志物、血常规、生化报告患者或家属主要看复查报告什么内容

而患者和家属康复复查期看血常规报告，主要看红细胞和白细胞的恢复情况去评估患者这段时间滋补食疗的成果，治疗期和复发转移重新治疗期的患者和家属主要看综合血象，去初步判断患者未来接受哪种治疗的身体耐受能力如何，去提醒患者和家属做好滋补食疗和补血补气工作，或加大滋补食疗力度，炖南海赤嘴鱼胶吃，去恢复、提高患者的血象，提高白细胞、红细胞和血小板计数的读数，加大滋补食疗的力度去提升血象或减缓血象的下降速度。根据血常规和生化指标的综合数据对患者的体质有一个客观的认识，结合患者的病情去做综合治疗和体质的平衡和治疗手段和治疗强度和密度的综合取舍。

如：化疗治疗后期血象处于不合格临界点，肝肾功能处于临界点或者不合格的患者，就要慎重选择换化疗副作用反应很厉害的伊立替康二线化疗药；特别是复发转移后已经做了4次奥沙利铂＋卡倍他滨化疗的患者，要是血象很差，肝肾功能处于崩溃的边缘的患者，虽然复发转移的病灶影像检查还在进展，肿瘤标志物检查癌胚抗原cea还在升高。但是，患者的血象和生化指标已经证明患者耐受不了这种副作用强烈的二线肠癌药治疗了，就要跟医生商量和在医生密切监察下使用这类药物，慎重使用这种需要强大的身体素质和肝肾功能支持，才可以耐受的副作用很大的药物治疗。

根据肠癌群6年来的经验，不少患者在复发转移做第二阶段化疗时，做完奥沙利铂＋希罗达四次疗程之后，复查复发转移病灶还在进展和cea还在升高，有些不太专业的肿瘤内科医生，会生搬硬套首次做化疗的套路，一线化疗方案四次化疗无效，第五次就换副作用强烈的二线化疗药伊立替康的粗心做法，而导致患者肝肺功能急速恶化崩溃的病例不在少数，所以复查期患者和家属学会自己看血常规和生化报告时，它又是一个你与治疗医生交流的知识基础，也是医生建议两种方案要你选择其中一种治疗方案时，你科学选择一个适合患者的治疗方案的根本医学依据。

化疗后期特别是复发转移后的二次治疗后期，任何超过患者身体耐受力，会导致患者血象和生化指标急速恶化的用药，对患者来说都是不受益而且有害的；这个也是我们要选择专业医院，水平高的肿瘤内科医生做化疗的根本原因，水平高有经验的肿瘤内科医生，善于充分平衡患者的体质、血象、生化指标和病情去选择适合患者的治疗方案和治疗药物、选择对患者受益的治疗方案和治疗药物，或者配缓解化疗副作用和护肝护肾的药物，以让患者接受这种方案和药物的治疗时，对患者是可以耐受的也是患者受益的。

而肿瘤标志物里的癌胚抗原cea数值和上几次检查数值所形成的趋势，这种趋势也是医生和患者家属判断放化疗的治疗效果，肿瘤治疗后是否进展的重要参考依据。而肿瘤标志物指标报告里，ca724的轻微上升经验上通常还具有指导检查肠胃功能是否正常的作用，通常724超标的患者去做胃镜时常常有慢性胃炎或者胃糜烂、胃溃疡的情况被检查出来。而ca125超标的女性患者也经常被检查出来有妇科病，妇科炎症等疾病来。所以，患者和家属做完血常规和生化报告之后拿给主治医师解画时，医生含糊的说正常的血常规和检查报告数值，其实可以给我们带来很多的启示和指导作用。

而血常规报告又是复查期患者和家属监察患者体质的主要检查数据，复查期查血常规跟每次化疗前查的血常规检查一样，主要还是监察患者的白细胞计数、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、和血小板计数等关键数值，去判断患者复查期内的体质变化，复查期血象不回升、或回升缓慢甚至下降时；患者和家属要认真按照《癌症患者滋补食疗4大原则》及时做好患者的滋补食疗工作，而滋补食疗更多都是需要通过血常规和生化指标的启示来做调整的。比如；患者白细胞和中性粒细胞下降去到不合格的边缘不远，红细胞和血红蛋白读数不合格，患者或家属要认真按照《癌症患者食疗4大原则》做滋补食疗；若发现血象将要不合格或已经不合格，需要每2-4天炖一两南海赤嘴鱼胶做快速提高白细胞、红细胞血象时，就可以放进去可以升红细胞、升白细胞、补血补气的枸杞、红枣、花旗参一起炖。如肾功能指标出现肾功能不全的情况时，炖五红汤提高血小板时，就应该放补肾的银杏等可以食用的补肾药果药材。

肾脏是人体最重要的器官之一，也是患者化疗时代谢化疗药毒性排出体外的主力器官，其功能主要是分泌和排泄尿液、废物、毒物和药物；调节和维持体液容量和成分（水分和渗透压、电解质、酸碱度）；维持机体内环境（血压、内分泌）的平衡。每日经肾小球滤过的血浆大约有180L。

结论：

患者化疗前发现上述四种肾功能指标；一、血清尿素（BUN）、二、血肌酐、三、血β2-微球蛋白、四、尿酸四项主要的肾功能指标超标时，要适时挂号看泌尿科医生，提前调理好肾脏功能，肾功能不合格继续化疗，患者身体的化疗药毒性将会在体内积聚，伤害患者的身体。所以肾功能不合格是医生暂停化疗的因素之一。患者和家属要学会粗略看懂生化报告的肾功能指标，适时的调理好肝肾功能，配合医生完成全部化疗疗程。

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放疗后疼痛性大便紊乱护理、调理篇

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放疗、术后直肠吻合口炎、直肠炎和肛门里急后重的成因和护理、调理方法之——疼痛性大便紊乱护理、调理篇

第一节  术前放疗或术后放疗引起的放射性直肠炎导致的大便紊乱的护理和调理方法  

直肠癌术前术后的放化疗会引起患者的一、全身消化系统、血液系统、心血管系统的反应；本人已经在《放疗副作用的中西医药的一般护理、调理方法》一文里已经详细说明，这里就不再细说，这里要说的低位直肠癌患者术前术后放疗对直肠和吻合口的伤害，和后期时好时坏的表现和导致患者大便紊乱每天十几次大便的原因和调理方法。

虽然术前就做完放疗的患者，吻合口没有受到放疗的伤害，但是直肠一样受到伤害，而放射性直肠炎也会导致吻合口炎，患者术后便秘挤破吻合口出血或者医生指检扩肛时吻合口也会受伤出血，护理不到位也会导致吻合口炎，其外敷内服的护理、调理方法都大同小异；所以，这里就合并一起说说放疗对吻合口和直肠的伤害留下的后遗症的原因和护理、调理方法。

因为吻合器的直径都比人的肠道内径小，所以做了肠道根治手术的患者吻合口都比两边的肠道狭窄，吻合口都变成了一道“关口”，加上患者术后普遍怕梗阻不敢吃有渣食物，形成的大便太软，通过吻合口时起不到一个扩开吻合口的扩肛作用，所以，术后很长的时间里这道“关口”是一直存在的，甚至有些患者术后医生没有做指检扩肛的操作，患者吻合口又没有硬便通过而导致吻合口粘连，致使吻合口比术后的吻合口还狭窄的现象时有发生；而低位直肠癌根治术之后要做放疗，放疗对吻合口新生嫩肉的伤害更大，放疗对直肠的伤害会导致放射性直肠炎是老生常谈，但是放疗对吻合口的伤害和术后便秘硬便憋伤吻合口，导致吻合口发炎，进而导致大便紊乱的事情却甚少有人提及和采取相应的规范护理和调理措施，而经验上，它是导致患者术后很长时间大便紊乱的罪魁祸首，也是患者术后营养摄入的障碍之一。

其实，中医中药可以作为护理、调理肛门的炎症的中成（草）药很多，患者术后和放疗期间，就应该有预防性外敷内服减少放疗对吻合口、直肠和肛门的伤害，放疗期间每天服用归肠经，凉血凉肠效果很好、药性温和的木棉花水，患者后期的吻合口、直肠、肛门的炎症症状明显降低，放疗后期炎症严重时服用两种大寒大苦的消炎草药，也可以减缓放疗区域肠外的炎症程度；大便之后塞消炎药膏进肛门，晚上没有大便时塞消炎栓剂进肛门帮助吻合口、直肠和肛门消炎，这种中医中药的外敷内服的方法，是减低放疗时伤害和放疗结束治疗和预防患者吻合口炎、直肠炎、肛门炎症的有效方法。放疗结束之后继续护理、调理一段时间是患者被放疗的区域尽快回复肛门功能正常、大便正常和避免日后频繁出现吻合口炎、放射性直肠炎、肛门炎症的有效方法，是6年来超过1000群友术后放化疗前备用药物，放化疗期间和之后复查康复期在我指导下实践、见证有效的护理、调理方法。

第二节  术后吻合口炎造成粘膜层糜烂、粘膜脱落拉出的成因和护理和调理方法

术后吻合口炎大概可以归咎于以下几个原因：

  1. 低位直肠癌术后放疗，射线对新长的嫩肉的副作用伤害比对直肠的肛门严重；放疗期间患者没有做相应的外敷内服的护理调理工作，导致放疗结束之后很长时间的吻合口炎，严重时导致粘膜糜烂脱落，大便时拉出透明的物质，这种吻合口炎和放射性直肠炎是最常见，也是导致患者长期肛门功能受到严重损害的罪魁祸首。
  2. 吻合口在复查医生指检时，按压吻合口旋转一周以达到解开新肉粘连和扩肛目的而做的扩肛操作；操作之后医生的手套通常会染血；医生扩肛之后患者回家没有做相应的护理、调理导致的吻合口炎；
  3. 医嘱患者自己回家扩肛的操作导致吻合口出血发炎，不及时护理、调理形成吻合口炎。
  4. 术后和回纳后患者大便便秘时，硬便通过吻合口时的挤压，也会导致吻合口出血，没有及时做外敷内服护理和调理消炎处理的患者也会导致吻合口炎；
  5. 术后和回纳后患者用蹲厕大便，骑单车和电动摩托车，经常做下蹲动作或提重物的工作，也会导致脆弱的吻合口被拉扯受伤，特别是肛门周边和术区新长组织被拉伤出血，导致患者里急后重的肛门周边炎症；进而引起患者疼痛性大便紊乱。

除了第1点，上一节已经说的放疗期间放疗射线对吻合口、直肠和肛门的副作用伤害，患者要在开始放疗、放疗期间、放疗结束之后，按照上述方法护理调理吻合口、直肠、肛门周边炎症之外；第2-3点的原因造成吻合口出血，或者感觉到吻合口哟不适的感觉时，就要自己进行护理和调理，就要口服清热解毒的中成药，或者煮木棉花水或者严重时煮大寒大苦的消炎中成药喝；大便结束清洁肛门之后塞消炎的药膏或消炎栓剂帮助吻合口消炎，通过口服凉血凉肠的中草药水，让身体和肠子血液保持在不利于身体组织容易发炎的状态上，吻合口出血就会被你消灭于出血之后，而不会反复出血发炎，导致形成吻合口炎等一系列恶性循环的后果。

而第4点术后或回纳后便秘时，一般便秘时间不能够超过两天，便秘超过两天就容易导致吻合口炎的形成，发现第一天大便干结或便秘，大便很难拉出来，或者拉出来的大便是像羊粪一样一粒一粒的，大便必须通过腹压才能够憋出肛门时，或者便后患者感觉肛门里面很不舒服；这时，细心的患者就会发现大便便秘有鲜红的血，这就是大便憋破吻合口出的血，就要立即口服清热解毒、凉肠的中成（草）药，发现便秘后口服清热解毒的中成药有两个作用和好处，就是便秘通常是由身体热气引起肠道温度过高，大便在结肠存留过久，导致结肠提水过多大便被“烘干”，干净坚硬直径大于吻合口直径，而难以通过吻合口，及时服用清热解毒的中成（草）药能够让大便迅速变软，非常容易通过吻合口，也调理了患者热气的身体，使身体变得寒凉一些，同时清热解毒的中成药也及时给第一天便秘时，大便憋破吻合口出血的伤口消炎。

第一天便秘时等于医生例行的吻合口有创扩肛，而跟进的清热解毒中成药却及时给出血的吻合口消炎，让吻合口很快恢复正常，把一天的便秘不处理的有害过程和结果变成是一个有益的扩肛过程和结果；我术后除了两次复查林医生给我做两次指检，指检时用力按压吻合口转一圈进行扩肛以外，我就没有做过任何的扩肛操作，都是利用便秘时让硬便帮我相对温柔的给我扩肛，扩大吻合口直径，而我又自己及时进行外敷内服的护理和调理，所以术后至今我没有发现一次的吻合口炎，回纳后一周基本就没有疼痛性大便紊乱，更没有一次吻合口炎严重导致粘膜层糜烂脱落，跟随大便被拉出肛门的事情。

第二节 术后和回纳后吻合口炎或肛门炎症导致内括约肌发炎引致的大便紊乱的护理和调理方法

其它的章节我已经把内括约肌和外括约肌、肛提肌组织一个完整的肛门探测、信息传递、控制、组成了不可或缺的肛门功能讲得很清楚了，还不了解整个肛门完整功能的读者可以翻看有关章节的文章，了解肛门的整体功能构造。内括约肌是组成肛门不可或缺的肛门大便探测功能的敏感器官；低位直肠癌的保肛极限跟它有关，做超低位保肛手术之后，肛门控制功能严重受损，肛门和大便无法控制，想拉就拉的，跟它有关；做超低位直肠癌保肛手术的患者术后长期要穿成人纸尿裤也跟它有关；做完超低位保肛手术之后不堪其烦，重新入院做造口手术也跟它有关；它是做低位保肛手术时，被医生严格保护的肛门功能器官之一；手术切除直肠病灶和预留安全距离时，基本都不可以跨越肛门以上4公分的距离，患者的吻合口一般都会在距离肛门4公分以上；吻合口在距离肛门4公分以下的患者，术后的肛门功能都是不完整的，甚至是完全无法控制，要长期穿成人纸尿裤生活的。

正因为它是医生切除极限的分界线，所以它也非常靠近吻合口，而内括约肌的下缘就连接着外括约肌和肛提肌；它又是一个神经发达的全自动，不受大脑控制的感觉器官，所以，吻合口炎严重时会波及内括约肌，而肛门炎症严重时也会波及内括约肌发炎；内括约肌处于吻合口和肛门中间，吻合口和肛门那个严重发炎都会影响到中间的内括约肌的探测功能，内括约肌只要有轻微的炎症（就像电动门探测器受潮，电动门就会开关混乱，电脑受潮就会乱屏一样）就会发出混乱的便意信号，特别是患者湿热和拉稀时，稀便和粘屁股的湿热大便到达内括约肌时，湿热的大便会刺激患者的内括约肌，导致内括约肌给肛门的外括约肌发出紊乱的便意信号，进而引起患者功能性大便紊乱，而肛门疼痛发炎还会引起患者疼痛性大便紊乱。

第三节   术后肛门疼痛里急后重引起的大便紊乱的护理和调理方法

而第5点，治疗期内使用蹲厕、骑单车，频繁做下蹲的动作，提重物拉扯到脆弱的吻合口，或者术区的肛提肌，肛门外括约肌，乃至肠外的手术创口新生肉芽，都会导致肛门周边发炎，出现里急后重、肛门疼痛，疼痛性大便紊乱的情况；

术后和回纳后不注意保护脆弱的吻合口、内括约肌和肛门，肛门内出现里急后重的感觉时，又没有进行有效的护理、调理的患者；是导致肛门周边和术区新长组织被反复拉伤出血发炎，特别是低位直肠癌患者手术清除身体组织较多，创口较多、新长肉芽较多的患者为甚，导致患者里急后重的肛门周边炎症反复发作；这类患者也经常出现在60岁以上，患者自己缺乏肛门术后护理知识，懂得上网学习有关知识的子女这时是上有老下有小，正忙着事业和工作，通常都不跟老人家一起住，老人家便秘大便带血，或者肛门疼痛性大便紊乱，通常会在同龄人中打听处理的方法，自己处理不了而且越来越严重时，才会告诉忙碌中的孩子，孩子再急忙到群里来求教护理和调理的方法，以帮助长辈处理这种她们自己处理不了的事情。

一般遇到这种求教的呼声之后，我都会仔细的让她们问清楚她们长辈的大便形状情况，大便拉血、拉透明物体情况，肛门疼痛情况，大便紊乱情况，去准确判断患者现在的大便紊乱情况发展到什么程度了，属于6-7种直肠癌患者大便紊乱中的哪一种，已经发展到什么程度了，给她们讲解科普造成这种情况的成因，现在的程度和应该买什么药备用在家，教会她们之后让她们教会老人家自己怎么护理和调理吻合口炎、直肠炎、内括约肌炎，肛门周边炎症，直到肛门和大便恢复正常为止。所以，我自己自创的一套不见面靠问答、靠经验判断患者属于哪种大便紊乱类型，应该怎么护理和调理的方法，是自己实践形成经验之后，在2000人的肠癌群里经过上千的患者实践有效的千锤百炼的辨别判断和调理护理的一整套行之有效的系统方法。

第四节  西医的鞭长莫及、中医的不屑一顾，患者一筹莫展的默默忍耐是现今肠癌患者护理、调理工作面临的窘境。

西医的鞭长莫及、中医的不屑一顾，患者一筹莫展的默默忍耐，是造成患者术后、治疗期、康复期护理、调理不足的主要原因，也是60岁以上肠癌患者治病后身体极度退化，难以恢复到病前身体状态；早早丧失劳动能力和自理能力的重要原因之一；也是它成为正规肠癌群每天解答量最大的护理和调理问题之一。

术后西医一般只会配1-2周的康复新液让患者术后回家泡浴，帮助患者吻合口长好，而一般不会医嘱患者不要提重物，至于像我这一章啰里啰嗦的讲解这么多患者术后确定会遇到、会大概率会遇到的问题的护理和调理方法，去教会患者或家属相应的护理和调理方法；很多的西医也未必懂得肠癌术后患者术后会遇到这么多的护理和调理的问题，基本都要求患者靠身体机能硬扛慢慢的自我恢复正常，很多患者也认为术后几个月大便紊乱很正常，慢慢就会自己好的潜意识依赖心里，也是造成大量的患者术后吻合口反复发炎，直到大便拉出所谓“脓血”或透明的物质，受惊吓之后才到群里求助，或者去手术医院求助，一般西医医生也就是打点消炎针，开点肠炎药，头痛医头脚痛医脚而已，西医也未必懂得中医中药的护理调理方法，西医知道这种术后后遗症情况，西药也缺乏治疗这类反复发作的炎症和大便紊乱的慢性炎症药物可用，所以也就懒得去护理、调理这里慢性炎症护理和调理，在治疗癌症的西医看来，西医一切治疗目就是治疗癌症，似乎不是癌症的病痛都是小病而不太重视。

西医通常针对患者术后经常便秘的患者就开益生菌或者乳果糖，发炎了就开消炎药或者肠炎药，基本没有中药的药膏和栓剂，更不会有传统的凉肠中草药提供；其实中医中药在西医治疗过程和治疗结束之后，给西医做拾遗补缺，做好患者的护理和调理方面大有可为；但是，看到西医手术、放疗、化疗三板斧统治治疗癌症市场之后；自尊心强的中医医生似乎不太重视帮助患者护理和调理这种跟肛门、大便打交道的“小病”，而总是念念不忘参与治疗癌症的大病业务；可惜，中医中药就是不能够杀死一个癌细胞，传统上中医开蛤蟆皮，小蛇，蜈蚣那些所谓“以毒攻毒”偏方治疗癌症的事情，已经被无数的病例证明不单只无效而且还有害。现在在正规的肠癌群里都沦落成一种江湖郎中的一种骗术，去到人人喊打的地步，这几年已经很少很少见正规的中医敢开这种“以毒攻毒”的偏方了。

而群里术后不经常在群学习术后肛门、吻合口护理、调理知识的群友，经常是等到患者大便拉出来透明物体和粘液脓便时，才受惊（以为是原位复发了）进群求救；那时再教他（她）认真的按照我的方法，备用各种护理和调理的药物进行护理和调理，最快起码也得2个月以上才能够彻底调理好；因为肠壁的粘膜层脱落之后失去粘膜层保护的肠壁红肿就是直肠炎，而被湿热的大便侵蚀之后肠壁溃烂就是肠溃疡了，就是在我的指导下进行正确的护理、调理得当，粘膜层长回去就得两个月时间，这个我胃溃疡时要连续服用2个月胃药粘膜层才会长回去，胃炎才能够断根是一个道理的，而经常在群里的患者或家属发现这种苗头就咨询及时采取护理和调理措施的群友，一般快2-3天，慢一周就能够调理好。 

第五节 结合中西医理论，积累的调理经验成功护理、调理上述几种大便紊乱病情之后，写成群文件被验证有效的群友复制广泛传播和模仿，成为调理经典。

我自己结合中西医理论和从小积累的护理和调理经验取得上述几种术后大便紊乱的护理、调理成功经验之后，通过解答在肠癌群里做解答个别指导，经过几年几百群友的模仿取得适应所有患者的经验之后，为了不用每天重复在群里做解答，我把它写成入群必读文件在2000人肠癌群里推广，被成百上千的患者和家属所模仿，《肠癌诊治、护理调理经验集成》文件成为千锤百炼的肠癌就医指南和护理、调理方法方式的经典。

看到我总结提炼的护理、调理方法写成文件被广泛传播之后就可以不用每天解答就能够帮助成千上万的群友；故此才萌发了建一个专门分享肠癌诊治、和护理、调理、康复经验的网站，在原来不断增加的入群必读文件的基础上写成一本肠癌诊治、护理、调理、康复的电子书，等筹集够足够的出版费用之后，再出版纸质书让所有知道这本工具书的患者都能够每个人人手一本，成为肠癌科学诊治路径盲公竹；成为能够解决患者和家属90%以上肠癌护理、调理、康复的准百科全书。根据经验掌握这本书的知识经验的患者能够减少一半以上不必要的痛苦；能够让患者治疗期间更加顺利配合医生治疗，患者能够康复得更快更好；而纸质书能够让占肠癌绝大部分的老年不会上网学习的患者，人手一本自己就可以对号入座的自己处理绝大部分的康复期护理和调理工作，可以极大的解放患者子女家属沉重的护理、调理工作负担和牵挂。

故此，虽然我专业是学mba工商管理专业的，每次一百几十页的商业计划书和行业、市场分析报告，企业管理的各种规章制度和运作程序、员工的培训材料写得不少，但是从来都没有系统的没有写过、出版过一本书；在群友的不断鼓励下，我还是终于动笔尝试写一本肠癌诊治、护理、调理、康复的书，希望通过纸质书的发行和翻译（书还没写就已经有念英文博士的患者家属答应义务帮我翻译成英文书）让天下一切看到这本书的患者或家属，都能够从中学到肠癌的诊治、护理、调理、康复知识；都能够最大限度的顺利完成治疗疗程和像我一样康复到确诊前的身体状态，以完成我这个肠癌康复患者今生最有意义的历史使命。

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饮食篇(4) 肠癌患者的滋补食疗

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民以食为天的中国5000年文明史沉淀深厚，滋补药膳、补血补气、食疗在肠癌患者的调理、康复方面优势明显，辅助西医治疗肠癌相辅相成、缺一不可。

第一节  肠癌治疗必须有相对强大的身体素质为前提，传统的滋补药膳、补血养生方面的经验，在调理患者身体血象指标方面远远胜于西医

患者每次化疗前，医生都要做抽血化验检查，以排除患者不适合接受化疗的隐患，医生化疗前抽血查：1，肝功能，2，肾功能，3，血小板，4红细胞，5，白细胞五项指标。因为化疗药有很大的毒性，化疗时需要正常的肝肾功能把毒性代谢出体外，而血小板，（凝血功能）白细胞，（免疫功能）红细胞（是否贫血）是一个人身体素质的几个最关键的指标，也是患者身体素质是否可以接受化疗治疗的前提条件，患者指标不合格了谨慎的医生会中断化疗疗程，而进取的化疗医生会冒险继续化疗1-2次之后，患者不做滋补药膳和食疗稳住血象，身体指标会恶化得非常快，直到医生停止化疗疗程。

鱼胶，是迅速提高血象、稳定血象的宝贝，几乎所有患者，任何治疗时间都可以吃！

化疗期提高和稳定血象一般方法是术后患者在一个月的休息期间内，就未雨绸缪的给患者吃补气补血药膳，血象还比较好的患者要多吃高蛋白食物，日常炖猪、牛骨头药材汤喝；血象处于合格以上不多的患者要突击做几次滋补食疗，把血象指标提高到远离合格线以上，养好术后的身体随时准备投入术后一个月的战斗；化疗前血象就处于不合格或合格边缘的患者，要两三天炖一次鱼胶吃，每天喝一次患者喜欢口味的活鱼浓鱼汤，或每天喝一次骨头药材汤；药材可以根据患者的生化指标肝肾功能的指标，适当选用下列补肝补肾的药材一起炖，肝肾功能正常的患者一般选用下列药材的补气补血药材一起炖；不合格患者基本2天一次，血象正常维持血象的患者补血补气一般3-4天一次，康复期患者一般一周一次都足够了。

第二节  传统滋补药膳和食疗在满足西医化疗前提的血象方面，功不可没，效果喜人

其实，几十年前，鱼胶非常昂贵，是大富大贵的家庭女性才有能力，生理周期过后贫血有能力喝到这种昂贵的补品，一般家庭女性生孩子后，能够喝上几次炖鱼胶就很幸运了，就是小康之家才有能力了。现代捕鱼技术先进，国际贸易畅通，只有中国人吃鱼胶，世界的鱼胶都汇集到中国来，加上网店的赢者通吃的激烈竞争，薄利多销才有了今天这么便宜的补品，肠癌患者处于任何治疗期滋补都适合适量炖鱼胶吃，家庭经济一般的就买价格最便宜的鱼胶就行，家庭经济充裕的患者体弱血象差的，可以购买比较贵的鱼胶炖着吃，血象提高相当之快，我化疗期间吃了四斤3000多元的鱼胶，我化疗结束白细胞计数还在7以上，红细胞手术前因为肿瘤大出血大便喷血导致贫血，术后喝鱼胶之后不降反升到合格以上的水平，直到化疗结束都合格，患者和家属不要忽视鱼胶的补血补身功效，其实是现代人非常幸福，往日达官贵人才能享用的补品，10年前还被炒得价格很高，现在的价格已经回落到普罗百姓都吃得起的价格了；正是旧时王谢堂前燕，飞入平常百姓家了

患者滋补药膳提高身体素质和恶补提高血象时要注意少食多餐，每天一次饭后出门遛弯2小时帮助消化，调整放松患者心情，滋补期间要注意患者的肠胃吸收情况，通常患者大便粘屁股时，一般是反映患者肠胃消化不了那么多高蛋白食物，要适时喝点祛湿热的口服液调整一下肠胃功能，帮助消化吸收正常，突击滋补的营养才能够被充分吸收达到改善血象的目的；发现患者便秘了，就要注意患者的食物和调料和药材中，减掉热气的食物，如煎炸食物、姜葱蒜、花椒、胡椒等火气大的调料品，炖汤里去掉如黄芪、党参、当归偏热气的药材；改放其它温补偏凉性的、可食用的如莲子、百合、花旗参、枸杞、红枣等药材；体寒长期拉稀患者刚好反过来做。

第三节  炖鱼胶、浓鱼汤、浓肉汤都是西医要求的容易消化吸收高蛋白食物

患者治疗期间家里要备有隔水炖的电炖锅一个，内胆容量在两碗左右，给患者炖鱼胶或者炖药膳非常方便，炖鱼胶或者炖补血补气中药，把材料洗干净放里面加水，按开关就行，2-3个小时就是补血补气的药汤，或者是两碗补血养生的鱼胶滋补品了，没有什么制作技术可言。炖鱼胶根本就没有什么技术，泡软用厨房剪刀剪成香口胶大小，厚的切丝成鱿鱼丝大小，加水，加冰糖，也可以加枸杞、花旗参，红枣，电炖锅里炖2-3个小时就行，就是一碗很受女士欢迎的甜品！怕腥的就放点姜片一起炖，或者炖好了放点浙醋去腥就行。

需要补气补血的个患者，配好每次一小包一小包的，适合患者的中药材，不能够吃渣的如黄芪，当归、党参等药材放一起炖药汤喝，血象很不好的隔天炖一次，一包炖一次，药渣炖一次一天喝完。预防性，/维持性质的补气补血患者，3-4天喝一包，康复期患者一周喝一包，或者一周两包，休息一个星期再喝。化疗期的患者千万不要多喝，中药都是需要肝肾功能帮助排毒的，不要过大的跟化疗药争夺肝肾代谢功能，加大肝肾功能的负担，化疗期患者一般选用适合自己肠胃和血象、生化功能指标的，又是药材又是食物的药材炖牛骨、猪骨汤喝，药材、药果都可以吃。

第四节  中药材亦果亦药的滋补药材很多，跟猪骨、牛骨一起炖汤，缺啥补啥，有益无害

术后和化疗期间西医普遍建议患者吃容易消化的高蛋白食物，活鱼、活虾，鳝鱼、泥鳅，黑鱼，牛肉，牛尾巴汤，鸡肉、鸭肉，鹅肉，鸽子，海参、鸡蛋；根据患者口味，每天轮流用猪排骨、猪手、鸡爪、鸡壳、（冬天羊蝎子）等骨肉类，炖元贝、花旗参、党参、当归、黄芪、枸杞，首乌、白芍、熟地、白蘑菇，山药，薏米，红枣、芡实、莲子、白果、等补血补气、补肾、补胃中药材（每次2–4样，药材配以患者喜欢的味道为主）做的老火汤，如五红汤，新鲜的蔬菜水果，香蕉和苹果比较适合肠癌患者吃，白细胞不合格需要打升白针的患者，可以考虑炖鱼胶吃，每天遛弯帮助肠胃消化吸收。 

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正确的放化疗观念 —— 拆解普遍的有害观念

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正确认识患者接受放化疗耐受力的因素，老人病不是不合适放化疗的借口

第一节  科学认识老年人是否耐受化疗，别一念之差错过治疗良机后悔莫及

“我觉得老人家身体有很多病，耐受不了化疗”和“我觉得患者状态很好，癌症应该治好了”——这两种观念都是很普遍也是妨碍患者治疗的有害观念！

患者每次化疗前，医生都要做抽血做血常规、生化指标、肿瘤标志物指标化验检查，以排除患者不适合接受化疗的隐患，医生化疗前都要抽血查：1，肝功能，2，肾功能，3，血小板，4红细胞，5，白细胞五项指标。因为化疗药有很大的毒性，化疗时需要正常的肝肾功能把毒性代谢出体外，而血小板，（凝血功能）白细胞，（免疫功能）红细胞（是否贫血）是一个人身体素质的几个最关键的指标，也是患者身体素质是否可以接受化疗治疗的前提条件，化疗医生都会在患者每次化疗前把好这个关，也是化疗规程很重要的一环。

医生检查这5项指标合格，几乎所有（年龄接近80岁的老年患者除外）的患者都耐受也适合做化疗，而放化疗是患者术后辅助治疗不可或缺的一环，患者和家属不要因为患者有一些常见的老人病，就跟医生讨价还价患者的化疗强度、放疗强度的问题，或担心患者是否耐受得了化疗的副作用反应，其实，做好止吐止泻工作的化疗疗程，老年患者照样很轻松可以耐受，而不处理或处理不好患者上吐下泻反应的年轻患者，照样会苦不堪言；化疗副作用反应的辛苦不在于患者有什么老人病和年纪大一些，而在于医生、患者和家属有没有能不能处理好化疗期上吐下泻的副作用反应。

患者和家属忌讳化疗要求医生少做或者不做，应该做奥沙利铂化疗的，要求医生做口服化疗，医生迁就你少做化疗，冒复发转移风险的是患者，而不是医生！其实，肠癌患者40至60岁占90%以上，50至60岁占50%以上，谁都有这个那个的老人病，而这些病都不妨碍救命的化疗疗程的进行，医生在整个化疗疗程都密切的监控着患者的身体指标的变化，指标不合格你让医生做化疗医生也不让化疗。

患者和家属没有必要也不能够自作聪明、自我判断患者是否适合继续化疗，而打乱医生科学的治疗计划和疗程，而错过术后放化疗的治疗良机，后悔莫及。做群解答6年来见过无数的这类术后1-3年复发转移的病例，梳理患者各种治疗期的报告，询问患者整个治疗过程时，家属或患者因为所谓：“当初患者化疗上吐下泻反应太大，化疗一次之后就停止化疗了”“因为患者有高血压，有肝炎，怕受不了化疗就没有化疗了” “心疼老人家化疗太受罪，不想让她（他）化疗”“第一次化疗老人家上吐下泻之后，就拒绝化疗，老人家很固执”的原因不化疗或者停止化疗的病例不在少数。所以我专门另辟一章专门讨论有害的治疗观念问题。

第二节   不能够用患者身体的外在表现去判断患者的病情

“我觉得患者状态很好，癌症应该治好了”这种观念一样有害！                               

癌细胞不是一种病毒，也不是一种细菌，病因是这两者之一的，病情轻重会影响患者的身体和精神状态，也容易从外表判断病情；因为细菌和病毒性疾病一般都会影响到身体的其它的器官、令到患者发炎、发烧，对患者的身体状态和精神状态影响很大，家属很容易从患者的外在表现去相对正确的判断患者的病情是更严重了，还是有好转了。

但是，癌细胞它本来就是人身体的一部分，它本来就是人身体上正常的细胞异变、癌变了而已，它就像你家里的坏孩子，是你生你养的变坏了的孩子而已；它是患者身体上自己的细胞变异癌变了，它之所以是个致命的病，是它变异和癌变之后癌细胞快速裂变和超强的繁殖能力，和随着血管和淋巴管全身游走，转移到身体其它适合它生存和快速繁殖的重要器官上聚集繁殖，当癌细胞聚集到足以堵住重要器官的关键功能时，才是它致命一击的可怕之处。所以，肠癌从息肉生长到腺癌的过程长达10年，肺转的时间也长达2-5年，只要肿瘤不侵犯气管，结节再大患者都没有感觉，都不会咳嗽和呼吸问题，你不做影像检查根本发现不了它。要是是细菌或者病毒引起的肺部疾病通常会发炎，你不用做影像检查也可以发现它。

所以，你可以看到很多前几天还生龙活虎，很强壮的人，查出癌症晚晚期时，很快就走了，走得让人目瞪口呆难以置信，就是癌细胞已经堵住患者的要命的器官部位了！而科学治疗到疗程后期的患者，在手术之后化疗结束时的身体和精神状态是最差的，血指标和肾功能几乎都处于最低值或崩溃的临界点；但是患者已经完成了科学的治疗，患者身体没有癌细胞了，在癌症的复发转移风险来说，患者是初步治愈了，西医治疗结束患者只需要用中药调理好身体，患者就可以慢慢恢复过来了。所以，患者身体和精神状态好不等于癌症治愈了，患者的身体和精神状态差也不等于患者的病情恶化了。

而很多手术切不干净，或放化疗治疗不足的患者，复查出来的指标和影像结果不好，或者已经复发转移的人，你表面看起来，他生龙活虎的一点问题都看不出来，很多把核磁报告或者派特ct报告发到群里问病情的群友，听完初次确诊或复查报告分析之后经常会脱口而出说；“那不可能！患者一直身体非常好，不可能就进入晚期了”！那是身体的癌细胞和癌结节再多，只要不侵犯到有疼痛感觉的地方，或者不堵住要命的部位，患者一般是没有感觉的！像肠癌我们一般要等到它堵住了肠道，影响大便排出了，或者肿瘤表面已经破溃出血，产生痛感和出血了，患者才有感觉，才去做肠镜检查，不检查出来肠癌之前，个个都是健康人一个！——所以千万不要用患者的身体状态去判断患者的病情，那往往会得出完全相反的结论！

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放疗副作用的中西医药的一般护理、调理方法

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一、 针对直肠癌放疗的不良反应，医生的常规护理

一、全身消化系统、血液系统、心血管系统的反应；　　

直肠癌患者在接受放疗后的全身副作用表现为一系列的功能失调与紊乱，例如很多患者再接受了放疗之后会感到头晕、头痛、目眩、脱发、全身乏力、精神不振、身体衰弱、烦躁不安、疲乏和食后胀满等副作用。

消化系统症状：一般表现为—消化不良、食欲下降、恶心呕吐、腹泻、腹疼、腹胀等消化系统反应；

血液系统反应；白细胞、血小板减少、甚至于全血减少、出现凝血异常；都是放疗遏制骨髓所致；

心血管系统症状：一般表现为心跳过速、心慌、心律不齐现象。

二、直肠癌患者在接受放疗后的局部皮肤反应及护理

干性皮肤的患者一般表现为皮肤瘙痒，放疗中后期有烧灼和刺疼感，伴随脱皮的症状；对于油性皮肤的患者来说表现为照射的部位有红斑、充血水肿、有水泡和湿疹，严重的情况下有可能会造成糜烂、形成溃疡。

放疗照射部位出现的破溃区域护理；放疗区域皮肤尽量暴露，或者穿纯棉的宽松衣裤；避免摩擦和挠痒，有痒感时可轻轻拍打，避免不良的刺激，不可擦刺激性强的药物如碘伏或酒精，避免张贴胶布；创区的小水泡让皮肤自行吸收，大水泡刺穿排液，破溃的水泡创面擦庆大霉素软膏或康复新，预防感染。若放疗区域炎症严重，医生一般会做抗感染处理。

三、放射性口腔黏膜炎的症状和护理方法

患者会有局部黏膜反应：轻度的话表现是患者口腔粘膜出现红斑、红肿、充血、口干、分泌物减少、稍痛、并且还会影响进食;中度表现为患者的口咽部位明显充血且水肿、还有溃疡的形成、有明显疼痛;重度表现为患者的口腔粘膜充血严重、并且出现糜烂、出血的症状，此外还会融合成白膜，溃疡严重，严重时伴有脓性的分泌物，而且患者会感到口腔有剧痛，牙龈肿痛，牙齿松动、甚至无法进食，并偶尔伴随着发热的症状。

四、放疗期间口腔粘膜炎的缓解方法及饮食注意事项

    放化疗期间化疗药会破坏口腔黏膜，导致口腔发炎，牙齿发酸，牙齿松脱，口腔溃疡，患者只要每天用淡盐水漱口8-10次就能够缓解，严重的每天多漱口几次就行！不能够使用带有酒精的漱口水漱口，会加重口腔炎的病情！放疗期间患者宜进食温软食品；不宜吃过冷、过热、过硬食物，忌辛辣刺激食物，戒烟戒酒。进食容易消化的高蛋白食物和青菜水果。

以上就是关于直肠癌患者在接受放射性治疗后会产生的三大副作用了，它对于肠癌患者的身体肯定是存在着一定的副作用的，因此直肠癌患者在接受放射性治疗前一定要做好心理准备，学习、了解放疗会带来的一系列的副作用及护理、调理方法，这样有了心理准备和护理准备之后，患者在放疗期间就不会感到太难受。

五、直肠癌放疗热心群友总结七条放疗期间的护理要点

一：放疗前为患者准备宽松的（纯棉）衣裤。饮食方面保证营养，蔬菜水果多样化（可以榨汁喝），少吃有渣食物，忌生冷刺激性食物。 

二：放疗患者必须保持皮肤上紫色标记的清晰，勿将标记洗去。如有褪色应及时告知医生，切不可自行描画。 

三：放疗前需要憋尿，憋尿使膀胱充盈可以把部分小肠从盆腔挤到腹腔，以最大的限度减少对小肠的照射。放疗也会损伤泌尿系统，出现尿频.尿急.尿痛排尿困难，多喝水可以缓解一下。 

四：放疗初期皮肤没什么症状，但白细胞会下降.便秘或腹泻.食欲不振，腹泻严重可用易蒙停，便秘患者建议每天喝胡萝卜西红柿酱 

五：放疗中期放疗部位开始出现发红.发痒.女性患者会阴部也会有反应。发痒部位切不可用手挠，实在难受就用干净的纸巾按按。 

六：放疗后期皮肤会严重溃疡，大便次数增多，肛门下坠里急后重，肛周疼痛，女性会阴部也会溃疡。一旦溃疡需要纱布蘸药水（B12，护士站配）定时清洗溃疡处，女性患者每次小便后都要清洗会阴部，再给予消炎药，促进伤口愈合，严重症状患者可以给予液体治疗。 

七：女性患者放疗后，因生理构造的特殊性，由于卵巢位于盆腔当中无法避开放射治疗，接受放疗的女患者会出现绝经及围绝经的不良反应，部分患者出现阴道干涩症状。年轻患者有生育需求，术前到生殖中心进行生殖细胞储备。


六、放疗引起皮肤炎症，肛门炎症和直肠炎症中药调理的经验之谈

 
    其实，在放疗引起的肛门附近皮肤炎症护理和调理方面，西医在处理放疗副作用方面就是擦消炎药膏和打消炎针，让受到放疗伤害的皮肤自己恢复；而这时中医、中药的调理方法比西医来得更为细致一些；其实，患者开始接受放疗时就可以有预见性的用木棉花煮水20分钟喝，木棉花归肠经是凉血凉肠的难得中草药，它不太寒冷适宜放疗疗程开始就每天喝，可以极大的缓解放疗对皮肤、肛门和直肠的伤害，虽然患者每天口服木棉花水，放疗区域皮肤和肛门都还会有肿胀的感觉，但是，保持患者身体更加寒凉一些，这样能够保持患者接受放疗的区域不容易发炎、溃烂，肛门不容易肿胀，直肠不容易出现放射性肠炎。

要是放疗中后期放疗区域和肛门炎症严重时，每天煮金银花水或蒲公英水喝能够很快减轻患者炎症的程度；金银花和蒲公英是中草药里最好的消炎中草药，西医等到患者创口溃烂发炎了才打消炎针、用消炎药治疗是治标，治已病；而传统中医喝木棉花水、金银花水、蒲公英水可以治本，治将病，中医治疗外伤都讲究外敷内服标本兼治，它是通过凉血让身体不容易发炎。

人体不管是治疗伤口还是治疗疲劳的身体和器官恢复活力，都是通过晚上睡眠时关闭减少流向四肌和大脑/视觉听觉器官的血液，集中血液流向需要修复的人体器官，人身体很热气的时候伤口就很容易发炎，发炎还很难好；而身体和血液比较寒凉时，留经伤口地方的血液对伤口的修复功能和效果就非常好，所以，通常我们夏天身体相对比较热气的时候伤口容易发炎，好得非常慢，而冬天身体热气比较少时伤口发炎的概率会少很多。

这个也是便秘的时候，硬便挤伤吻合口出血之后，不吃消炎解毒的中成药就会变成吻合口炎，其实，便秘吃消炎解毒的中成药不单止可以让大便软下来，更加可以给硬便挤伤出血的吻合口消炎，不至于出现吻合口炎，吻合口发炎又导致疼痛性大便紊乱大便紊乱又加剧吻合口炎，进入恶性循环。

有关放射性导致的大便紊乱和放射性直肠炎，另辟专门一章进行详细的分析和探讨护理和调理方法。

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医生做放疗与否决定的一般依据与原理

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中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议

傅传刚 上海第二军医大学附属长海医院

与结肠癌相比．直肠癌，尤其是中低位直肠癌在解剖和治疗学上有许多不同之处。首先大多数中低位直肠癌患者面临着是进行传统的经腹会阴联合切除，还是进行保留括约肌的保肛手术的问题；其次，虽然近年来随着手术技术的不断改进．尤其是在直肠全系膜切除技术得到推广以后，患者的保肛率、长期生存率得到明显的提高．但是术后局部复发仍然是直肠癌手术失败的重要原因之一，尤其是直肠癌侵犯深达全层以上、淋巴结有转移或周边切缘肿瘤阳性的患者盆腔或局部复发的机会仍然比较高，即使采用TME技术，仍然可达5-40％。另外．由于直肠位于狭小的盆腔内．尤其是男性患者．如果肿瘤体积较大、比较固定手术操作常常比较困难。

因此如何通过辅助治疗，提高肿瘤的切除率，降低局部复发率，提高长期生存率成为临床研究的重点之一。

1．术后放疗的缺点

直肠癌术后放疗已被很多外科医生采用，两组70年代开始的随机实验显示，对TNMⅡ、Ⅲ级的直肠癌患者行手术切除，术后追加盆腔放疗虽然总体生存率没有提高，但盆腔复发率明显降低n1。然而与术前放疗相比，术后放疗有许多缺点：

1．1局部组织结构被手术破坏，残余肿瘤组织被疤痕组织包裹处于乏氧状态，肿瘤组织对放疗的敏感性降低。

1．2术后坠人盆腔放疗区内的小肠常常由于手术粘连而比较固定，不能自由移动，容易在固定的部位接受大剂量的放射线，诱发放射线小肠炎；

1．3术后重建的直肠位于放射区内，放疗后肠管的功能情况受损，常常出现便次数增多，控便能力下降等情况。

2．术前放疗的优点

有鉴于此，人们开始尝试术前放疗，研究显示与术后放疗相比，术前放疗具有更加明显的优点。

2．1术前放疗时肿瘤对放疔的敏感性更高，疗效更加确切；

2．2术前进行放疗后，经过一定的时间肿瘤的体积可以明显缩小，许多由于肿瘤较大，原本无法根治性切除的局部比较晚期的患者，经过术前放疗后肿瘤变得可以切除或根治性切除率得到明显的提高。

2．3与没有进行放疗的肿瘤相比，经过术前放疗的肿瘤组织在很大的程度上出现坏死、纤维化等改变。肿瘤细胞的活性降低，在手术切除的分离过程中，由于肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落减少；即使有肿瘤细胞脱落。其在靶器官生存的机会也较未行术前放疗肿瘤的机会降低，因此术后出现远处转移和局部复发的机会减少。

2．4通过术前放疗，肿瘤的侵犯深度较放疗前明显变浅，部分肿瘤甚至在形态学上完全消失；

肿瘤周围的转移淋巴结的数量明显变少，具有明显的降级作用m。

3．术前放疗病人的选择

对于哪些患者应当进行术前放疗有不同的观点，少数医生认为所有的中低位直肠癌均应当先行术前放疗再进行手术，但多数主张应选择那些真正可能从术前放疗中受益的患者进行放疗。

毕竟术前放疗具有一定的并发症，而且患者将等待比较长的时间才能手术，期间是否会延误潜在的转移病变的治疗难以确定。而对于单纯通过手术即可以取得比较良好的治疗效果的患者，附加的术前放疗难以使治疗效果得到更大的提升。因此高位直肠癌或者原发肿瘤体积较小、侵犯深度为Tl、T2，不伴有淋巴结转移的直肠癌一般不主张进行术前放疗。另外，如果患者全身其它部位，如肝脏、肺等部位已经明确有转移，术后影响患者的生存的主要因素将是远处转移，一般认为应当先将原发病灶切除，再进行综合治疗。

但对于以下情况一般认为应当先行术前放疗再行手术：

3．1肿瘤体积较大的中低位直肠癌；

3．2直肠指诊肿瘤固定或者影像学检查提示肿瘤侵犯周围脏器，如膀胱、精囊腺、阴道壁或骶前组织等；

3．3腔内超声或其它影像学检查提示为T3、T4期肿瘤；

3．4术前影像学检查提示可能伴有直肠系膜或盆腔淋巴结转移的直肠癌；5．直肠癌侵犯肛管或组织学分化差的直肠癌。

4．术前放疗的不足

与采用术后放疗可以根据患者的病理分期、病理类型、手术情况以及患者术后局部复发的可能性决定是否追加放射治疗相比，术前放疗最大的缺点是病人的选择具有一定的盲目性。直肠癌，做为一种腺癌其整体对单纯放射治疗不如鳞癌、恶性淋巴瘤等敏感，对放疗有明显效果、部分效果和效果不明显的患者各占约三分之一左右161，后者从术前放疗中受益较少。因此。许多研究试图找到有关直肠癌放疗敏感性的生物学

标志物，更好的对患者进行选择，包括／>53和t21等仍，但在临床上尚难以得到广泛的应用。目前．主要还是依据肿瘤的临床特征，包括肿瘤的大小、活动度，肿瘤分化程度以及影像学检查提示的肿瘤分期等进行选择，而这些临床指标缺乏与肿瘤放疗敏感性的关系。

5．直肠癌放射治疗的种类：

直肠癌术前放疗的方法有腔内放疗和体外放疗两种。前者于70年代初首次应用于直肠癌治疗，Papillon创建了单独放疗和联合保留括约肌手术的技术。与体外放疗相比，腔内放疗的优点在于大剂量的照射集中于肿瘤部位，但同时具有比较大的局限性，临床应用的比较少，仅限于局部治疗的直肠癌患者，包括远端接近括约肌的肿瘤、瘤径小于3era、无淋巴结转移、存在息肉状病灶及高分化癌的患者。

体外放疗是目前最常用的方式，许多研究显示可以使肿瘤的体积明显缩小、病理学降级、术后局部复发率降低H。但是具体采用的方法缺乏统一模式，包括每次给予多少剂量；给予的总的剂量多少；是否同时结合化疗；与哪种化疗方案相结合以及放疗结束后多长时间进行手术等等。对于术前体外放疗，目前最常用的方案有两种。一种是短疗程、每次大剂量方案。一组包括1399例患者的前展性分组研究，术前放疗组7天内分5次给予35Gy，放疗结束后l周内进行手术，结果显示与单纯手术组相比，术前放疗组患者术后2年的局部复发率明显下降，但同时术后并发症的发生率也有所上升。

而另外一组瑞典的相关研究采用显示的方案，但总剂量由35Gy改为25Gy，结果显示术后2年的局部复发率与单纯手术组相比下降65％。5年生存率则分别为58％和48％112l。上述方法虽然在降低术后局部复发率方面效果明显，但是由于放疗后间隔时间较短，肿瘤细胞尚未明显坏死和缩小，对于提高手术切除率帮助不大。因此目前在临床上采用更多的是长疗程、每次小剂量的方法。一般每天给予2Gy，每周连续5天，休息2天，总剂量30-50Gy。英国一组研究采用总剂量40Gy，分20次，4个星期，每次2Gy，结果显示术后局部复发率术前放疗组较单纯手术组明显降低，但5年生存率没有明显改变㈣。MRC的一组临床研究显示分次小剂量放疗后淋巴结的数量减少约30％，而行单次放疗的患者没有变化。

对于放疗后多长时问进行手术更为合适，意见尚不统一。研究显示，放疗后4—6周肿瘤组织的坏死和纤维化即比较明显．并有一定的缩小。但是效果完全显现要8周左右n习，此时部分肿瘤甚至在组织学上完全消失。对于这部分患者是否还需要进行根治性手术，目前尚有争议。

Habr-Gama报道直肠癌进行放化疗后即使局部肿瘤在组织学上完全消失也有一定的局部复发率，其发生远处转移的可能性手术组与非手术组相似，建议密切随访。

6．放疗于化疗相结合

为了更好的提高治疗的效果，近年来许多作者采用术前放疗和化疗相结合的方法对中晚期直肠癌进行治疗，取得比单纯术前放疗更明显的疗效。Wheeler采用每次2GY，总剂量45-50GY进行术前放疗，并结合5-Fu化疗．结果46％的术前放化疗患者的肿瘤缩小l度，14％的患者放疗后肿瘤完全消失。术后平均随访39个月(24．83个月)，总的生存率为67％．与肿瘤的降级有明显的联系．术后局部复发率为5．8％，其中肿瘤缩小1度的患者的局部复发率明显降低。在9例肿瘤完全消失的患者中，8例随访平均47个月(24-70个月)均无复发，无瘤生存率n。Crane比较术前放疗加化疗与单纯术前放疗的效果，两者的肿瘤降级的比例分别为62％和42％。保肛率前者为39％，而后者仅为13％。差别非常显著。

7．术前放疗的副作用：

术前放疗的副作用包括两个方面：主要是对手术以及术后肠道功能恢复的影响。与未行术前放疗的患者相比。行短疗程放疗的患者手术时肿瘤以及肿瘤周围组织尚处于炎性期，充血水肿比较明显，术中出血的机会相对增高。而进行长疗程放疗的患者，此时组织已经进入纤维化期，肿瘤与周围结构的粘着比较紧密，分离时难度相应增加，但出血较少。另外．放疗患者尽管受放射线损伤的组织大部分已经被连同肿瘤一起切除，但剩余部分的愈合能力与没有进行放疗的患者相比较差，术后吻合口的愈合能力降低，吻合口漏的发生率上升。在进行腹会阴联合切除的患者，术后会阴部切口裂开的发生率术前放疗组为非放疗组的两倍。

与单纯手术的患者相比，术前放疗组患者术后排便次数有所增加，控便功能降低，但比行术后放疗的患者要好。另外，单纯行放射治疗患者的控便功能好于放化疗相结合的患者。

总之，大量临床研究结果显示中低位直肠癌，尤其是肿瘤体积较大的局部比较晚期的中低位直肠癌，如果采用术前放疗或术前放化疗相结合，虽然术后手术并发症的发生率有一定的升高，肠道功能会受到一定的影响，但肿瘤根治性切除率可以得到明显的提高，术后局部复发率明显下降：应当做为一种常规进行采用。

中低位直肠癌的术前放射治疗

【对于中低位直肠癌放疗问题，有不少患者说，能不能先手术，术后再做放疗。】

一般不建议这个治疗模式。如果肿瘤局部进展不明显，比如下图，就是单纯隆起，没有浸润肠壁全层，肠周也没有明显肿大可疑淋巴结的话，即使位置低，也可以直接手术治疗，不用术前放疗。很低位想试试保留肛门的也可以做术前放疗。

但是，如果是明显的进展期，肿瘤突破肠壁侵犯肠周脂肪组织，有转移淋巴结，有血管侵犯等高危因素，建议术前放疗或者放化疗。直接手术后，再做放化疗不是不可以，只是放疗的效果打折扣，更重要的是放疗副损伤较大，因为术后放疗的直肠是保留在体内的，不像术前放疗的直肠大部分是切除的，放射性直肠炎的概率比术后放疗低。

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做术前新辅助放化疗的必要性和专家利弊分析

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低位直肠癌做术前新辅助放化疗的必要性和专家利弊分析

 

第一节  摘录肠癌专家对术前新辅助放化疗的权威论述

与结肠癌相比．直肠癌，尤其是中低位直肠癌在解剖和治疗学上有许多不同之处。首先大多数中低位直肠癌患者面临着是进行传统的经腹会阴联合切除，还是进行保留括约肌的保肛手术的问题；其次，虽然近年来随着手术技术的不断改进．尤其是在直肠全系膜切除技术得到推广以后，患者的保肛率、长期生存率得到明显的提高；但是术后局部复发仍然是直肠癌手术失败的重要原因之一，尤其是直肠癌侵犯深达全层以上、淋巴结有转移或周边切缘肿瘤阳性的患者盆腔或局部复发的机会仍然比较高，即使采用TME技术，仍然可达5-40％。另外．由于直肠位于狭小的盆腔内．尤其是男性患者．如果肿瘤体积较大、比较固定手术操作常常比较困难因此如何通过辅助治疗，提高肿瘤的切除率，降低局部复发率，提高长期生存率成为临床研究的重点之一。

1．术后放疗的缺点

直肠癌术后放疗已被很多外科医生采用，两组70年代开始的随机实验显示，对TNMⅡ、Ⅲ级的直肠癌患者行手术切除，术后追加盆腔放疗虽然总体生存率没提高，但盆腔复发率明显降低n1。然而与术前放疗相比，术后放疗有许多缺点：

1.1 局部组织结构被手术破坏，残余肿瘤组织被疤痕组织包裹处于乏氧状态肿瘤组织对放疗的敏感性降低。

1.2 术后坠入盆腔放疗区内的小肠常常由于手术粘连而比较固定，不能自由移动，容易在固定的部位接受大剂量的放射线，诱发放射性小肠炎；

1.3 术后重建的直肠位于放射区内，放疗后肠管的功能情况受损，常常出现排便次数增多，控便能力下降等情况。

 

2．术前放疗的优点

有鉴于此，人们开始尝试术前放疗，研究显示与术后放疗相比，术前放疗具有更加明显的优点。

2.1 术前放疗时肿瘤对放疔的敏感性更高，疗效更加确切；

2.2 术前进行放疗后，经过一定的时间肿瘤的体积可以明显缩小，许多由于肿瘤较大，原本无法根治性切除的局部比较晚期的患者，经过术前放疗后肿瘤变得可以切除或根治性切除率得到明显的提高。

2.3 与没有进行放疗的肿瘤相比，经过术前放疗的肿瘤组织在很大的程度上出现坏死、纤维化等改变。肿瘤细胞的活性降低，在手术切除的分离过程中，由于肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落减少；即使有肿瘤细胞脱落。其在靶器官生存的机会也较未行术前放疗肿瘤的机会降低，因此术后出现远处转移和局部复发的机会减少。

2.4 通过术前放疗，肿瘤的侵犯深度较放疗前明显变浅，部分肿瘤甚至在形态学上完全消失；肿瘤周围的转移淋巴结的数量明显变少，具有明显的降级作用m。

3．术前放疗病人的选择

对于哪些患者应当进行术前放疗有不同的观点，少数医生认为所有的中低位直肠癌均应当先行术前放疗再进行手术，但多数主张应选择那些真正可能从术前放疗中受益的患者进行放疗M。毕竟术前放疗具有一定的并发症，而且患者将等待比较长的时间才能手术，期间是否会延误潜在的转移病变的治疗难以确定。而对于单纯通过手术即可以取得比较良好的治疗效果的患者，附加的术前放疗难以使治疗效果得到更大的提升。因此高位直肠癌或者原发肿瘤体积较小、侵犯深度为Tl-T2，不伴有淋巴结转移的直肠癌一般不主张进行术前放疗。另外，如果患者全身其它部位，如肝脏、肺等部位已经明确有转移，术后影响患者的生存的主要因素将是远处转移，一般认为应当先将原发病灶切除，再进行综合治疗。

但对于以下情况一般认为应当先行术前放疗再行手术：

3.1 肿瘤体积较大的中低位直肠癌；

3.2 直肠指诊肿瘤固定或者影像学检查提示肿瘤侵犯周围脏器，如膀胱、精囊腺、阴道壁或骶前组织等；

3.3 腔内超声或其它影像学检查提示为T3、T4期肿瘤；

3.4 术前影像学检查提示可能伴有直肠系膜或盆腔淋巴结转移的直肠癌；5．直肠癌侵犯肛管或组织学分化差的直肠癌。

4．术前放疗的不足

与采用术后放疗可以根据患者的病理分期、病理类型、手术情况以及患者术后局部复发的可能性决定是否追加放射治疗相比，术前放疗最大的缺点是病人的选择具有一定的盲目性。直肠癌，做为一种腺癌其整体对单纯放射治疗不如鳞癌、恶性淋巴瘤等敏感，对放疗有明显效果、部分效果和效果不明显的患者各占约三分之一左右161，后者从术前放疗中受益较少。因此。许多研究试图找到有关直肠癌放疗敏感性的生物学标志物，更好的对患者进行选择，包括／>53和t21等仍，但在临床上尚难以得到广泛的应用。目前 ，主要还是依据肿瘤的临床特征，包括肿瘤的大小、活动度，肿瘤分化程度以及影像学检查提示的肿瘤分期等进行选择，而这些临床指标缺乏与肿瘤放疗敏感性的关系M。

5．直肠癌放射治疗的种类：

直肠癌术前放疗的方法有腔内放疗和体外放疗两种。前者于70年代初首次应用于直肠癌治疗，Papillon创建了单独放疗和联合保留括约肌手术的技术。与体外放疗相比，腔内放疗的优点在于大剂量的照射集中于肿瘤部位，但同时具有比较大的局限性，临床应用的比较少，仅限于局部治疗的直肠癌患者，包括远端接近括约肌的肿瘤、瘤径小于3era、无淋巴结转移、存在息肉状病灶及高分化癌的患者¨q。体外放疗是目前最常用的方式，许多研究显示可以使肿瘤的体积明缩小、病理学降级、术后局部复发率降低H。但是具体采用的方法缺乏统一模式，包括每次给予多少剂量；给予的总的剂量多少；是否同时结合化疗；与哪种化疗方案相结合以及放疗结束后多长时间进行手术等等。

对于术前体外放疗，目前最常用的方案有两种。一种是短疗程、每次大剂量方案。一组包括1399例患者的前展性分组研究，术前放疗组7天内分5次给予35Gy，放疗结束后l周内进行手术，结果显示与单纯手术组相比，术前放疗组患者术后2年的局部复发率明显下降，但同时术后并发症的发生率也有所上升。而另外一组瑞典的相关研究采用显示的方案，但总剂量由35Gy改为25Gy，结果显示术后2年的局部复发率与单纯手术组相比下降65％。5年生存率则分别为58％和48％112l。

上述方法虽然在降低术后局部复发率方面效果明显，但是由于放疗后间隔时间较短，肿瘤细胞尚未明显坏死和缩小，对于提高手术切除率帮助不大。因此目前在临床上采用更多的是长疗程、每次小剂量的方法。一般每天给予2Gy，每周连续5天，休息2天，总剂量30-50Gy。英国一组研究采用总剂量40Gy，分20次，4个星期，每次2Gy，结果显示术后局部复发率术前放疗组较单纯手术组明显降低，但5年生存率没有明显改变㈣。MRC的一组临床研究显示分次小剂量放疗后淋巴结的数量减少约30％，而行单次放疗的患者没有变化041。

对于放疗后多长时问进行手术更为合适，意见尚不统一。研究显示，放疗后4—6周肿瘤组织的坏死和纤维化即比较明显．并有一定的缩小。但是效果完全显现要8周左右时间，此时部分肿瘤甚至在组织学上完全消失。对于这部分患者是否

还需要进行根治性手术，目前尚有争议。

Habr-Gama报道直肠癌进行放化疗后即使局部肿瘤在组织学上完全消失也有一定的局部复发率，其发生远处转移的可能性手术组与非手术组相似，建议密切随访。

6．放疗于化疗相结合

为了更好的提高治疗的效果，近年来许多作者采用术前放疗和化疗相结合的方法对中晚期直肠癌进行治疗，取得比单纯术前放疗更明显的疗效。Wheeler采用每次2GY，总剂量45-50GY进行术前放疗，并结合5-Fu化疗．结果46％的术前放化疗患者的肿瘤缩小l度，14％的患者放疗后肿瘤完全消失。术后平均随访39个月(24．83个月)，总的生存率为67％．与肿瘤的降级有明显的联系．术后局部复发率为5．8％，其中肿瘤缩小1度的患者的局部复发率明显降低。在9例肿瘤完全消失的患者中，8例随访平均4】个月(24-70个月)均无复发，无瘤生存。

比较术前放疗加化疗与单纯术前放疗的效果，两者的肿瘤降级的比例分别为62％和42％。保肛率前者为39％，而后者仅为13％。差别非常显著。

7．术前放疗的副作用：

术前放疗的副作用包括两个方面：主要是对手术以及术后肠道功能恢复的影响。与未行术前放疗的患者相比。行短疗程放疗的患者手术时肿瘤以及肿瘤周围组织尚处于炎性期，充血水肿比较明显，术中出血的机会相对增高。而进行长疗程放疗的患者，此时组织已经进入纤维化期，肿瘤与周围结构的粘着比较紧密，分离时难度相应增加，但出血较少。另外．放疗患者尽管受放射线损伤的组织大部分已经被连同肿瘤一起切除，但剩余部分的愈合能力与没有进行放疗的患者相比较差，术后吻合口的愈合能力降低，吻合口漏的发生率上升。在进行腹会阴联合切除的患者，术后会阴部切口裂开的发生率术前放疗组为非放疗组的两倍。

与单纯手术的患者相比，术前放疗组患者术后排便次数有所增加，控便功能降低，但比行术后放疗的患者要好。另外，单纯行放射治疗患者的控便功能好于放化疗相结合的患者。

总之，大量临床研究结果显示中低位直肠癌，尤其是肿瘤体积较大的局部比较晚期的中低位直肠癌，如果采用术前放疗或术前放化疗相结合，虽然术后手术并发症的发生率有一定的升高，肠道功能会受到一定的影响，但肿瘤根治性切除率可以得到明显的提高，术后局部复发率明显下降：应当做为一种常规进行采用。

 

 

第二节  怎么理解医生要做术前新辅助放化疗和怎么样配合医生做好新辅助放化疗。

医生说需要做术前新辅助的患者，一般都是低位直肠癌或者肿瘤周边怀疑被侵犯、或证实被侵犯的患者，这种病情一般是先做4次化疗，和做完24次左右的长程放疗，再评估手术时机，而医生说术前要做完8次化疗（奥沙利铂＋卡倍他滨片）的一般都是核磁发现切缘阳性，也就是现在就手术有手术切除不了的被侵犯病灶，要做足放化疗之后，等切缘以外不可以切除的病灶消失之后再做手术，这类病情的患者不要跟跟医生讨价还价少做化疗，或者担心是不是化疗多做了，群里经常有患者或家属，对医生的术前新辅助放化疗疗程不太理解，我经常通过研究患者发群里的核磁或ct报告内容，跟群友解释清楚医生要这么做的原因和依据，和给患者、家属科普要怎么配合医生治疗的事情！

术前新辅助主要是缩小肿瘤和解除粘连、缩小肿大的淋巴结、杀灭术区的癌细胞。做术前放化疗的患者，大多数术后发现肿大的淋巴结找不到癌细胞了，就是因为术前放疗的效果，也是能够证明术前放疗对肿大淋巴结有效的证明。

 

 

第三节 做术前新辅助放化疗再手术的患者，要注意时时会发生的沟通协调问题

而在不专业医院做术前放化疗之后再手术的患者，术后拿着术后病理跟肿瘤内科医生做术后化疗方案的时候，一定要跟医生讲清楚自己接受了术前放化疗，目前的术后病理分期和治疗前的综合病情程度，比现在的术后病理要严重，这个术后病理是治疗一半的术后病理；因为群里经验上经常看到很多粗心或水平低的放化疗医生容易犯的错误，术前接受过新辅助放化疗的患者，其手术后做的术后病理病情其实是治疗了一半的病情现状，医生不考虑治疗一半的因素，而按照病理科写的术后病理去做放化疗方案，就把病情估计轻了一半了！术后病理几乎是一切后续治疗的根本依据和病情判断的重要参考，这种做过术前放化疗的患者，做放化疗方案是必须要参考术前分期、术前核磁报告分期、结合术后病理做综合判断制定放化疗方案才行的；要避免粗心的化疗科医生拿着治疗一半才手术的术后病理去判断病情，而做出不用化疗的决定，或化疗方案过轻的决定。

术前放化疗本身就是给外科医生手术创造条件的，术前新辅助治疗和术后的化疗强度和次数，肿瘤外科手术医生的参考意见很重要，通常术前化疗4次就要找外科医生评估是否能够手术，尽量将4次化疗疗程留在术后做化疗，不要因为手术医生和化疗医生的沟通、协调的问题，患者和家属的误解，而把化疗疗程在术前全部做完了，导致术后没有化疗疗程可做；一般要做完8次化疗再手术的通常都是有周边侵犯切缘阳性或有远端转移灶，才会在2次、4次、6次的阶段评估之后不能够手术，才会术前就做完化疗疗程，一般3b-3c左右的低位直肠癌患者，新辅助一般是做4次左右，低位直肠癌的新辅助放疗疗程一般会在术前做完，恢复期结束就手术，而恢复期似乎各个专业医院和专家医生、各个患者的时间都不太一样，患者和家属要自己学会这些知识，才有跟手术医生和化疗医生沟通的基础，完全理解医生的治疗意图和依据，患者和家属心中有数，术前术后放化疗的穿插疗程才能比较顺利的进行！

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权威文献分享 (1)

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——作者引用尊敬的胡传刚博士几篇具代表性又通俗易懂的经典文献作为肠癌诊治科普文献，供读者作为后面用患者分享式非专业语言写成文章的专业性补充及校正。

傅传刚，主任医师，教授，博士研究生导师。现任上海市东方医院 [1]  （同济大学附属东方医院） [2]  普外科主任、胃肠肛肠外科主任。 [3]  兼任中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会主任委员、结直肠肿瘤专业委员会经自然腔道取标本手术（NOSES）专业委员会副主任委员、结直肠肿瘤分会外科委员会副主任委员，中国抗癌学会大肠癌专业委员会常务委员，海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会主任委员，首届国际腹腔镜经自然腔道标本取出结直肠手术联盟副主席。

中低位直肠癌的术前放射治疗 

傅传刚(上海第二军医大学附属长海医院200433)

与结肠癌相比．直肠癌，尤其是中低位直肠癌在解剖和治疗学上有许多不同之处。首先大多数中低位直肠癌患者面临着是进行传统的经腹会阴联合切除，还是进行保留括约肌的保肛手术的问题；其次，虽然近年来随着手术技术的不断改进．尤其是在直肠全系膜切除技术得到推广以后，患者的保肛率、长期生存率得到明显的提高；但是术后局部复发仍然是直肠癌手术失败的重要原因之一，尤其是直肠癌侵犯深达全层以上、淋巴结有转移或周边切缘肿瘤阳性的患者盆腔或局部复发的机会仍然比较高，即使采用TME技术，仍然可达5-40％。另外．由于直肠位于狭小的盆腔内．尤其是男性患者．如果肿瘤体积较大、比较固定手术操作常常比较困难因此如何通过辅助治疗，提高肿瘤的切除率，降低局部复发率，提高长期生存率成为临床 研究的重点之一。 

1．术后放疗的缺点 

直肠癌术后放疗已被很多外科医生采用，两组70年代开始的随机实验显示，对TNMⅡ、Ⅲ级的直肠癌患者行手术切除，术后追加盆腔放疗虽然总体生存率没提高，但盆腔复发率明显降低n1。然而与术前放疗相比，术后放疗有许多缺点： 

1．1局部组织结构被手术破坏，残余肿瘤组织被疤痕组织包裹处于乏氧状态肿瘤组织对放疗的敏感性降低。 

1．2术后坠人盆腔放疗区内的小肠常常由于手术粘连而比较固定，不能自由移动，容易在固定 的部位接受大剂量的放射线，诱发放射线小肠炎； 

1．3术后重建的直肠位于放射区内，放疗后肠管的功能情况受损，常常出现排便次数增多，控便能力下降等情况。 

2．术前放疗的优点 

有鉴于此，人们开始尝试术前放序习，研究显示与术后放疗相比，术前放疗具有更加明显的优点。 

2．1术前放疗时肿瘤对放疔的敏感性更高，疗效更加确切； 

2．2术前进行放疗后，经过一定的时间肿瘤的体积可以明显缩小，许多由于肿瘤较大，原本无法根治性切除的局部比较晚期的患者，经过术前放疗后肿瘤变得可以切除或根治性切除率得到明显的提高。 

2．3与没有进行放疗的肿瘤相比，经过术前放疗的肿瘤组织在很大的程度上出现坏死、纤维化等改变。肿瘤细胞的活性降低，在手术切除的分离过程中，由于肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落减少；即使有肿瘤细胞脱落。其在靶器官生存的机 

会也较未行术前放疗肿瘤的机会降低，因此术后出现远处转移和局部复发的机会减少。 

2．4通过术前放疗，肿瘤的侵犯深度较放疗前明显变浅，部分肿瘤甚至在形态学上完全消失；肿瘤周围的转移淋巴结的数量明显变少，具有明显的降级作用。 

3．术前放疗病人的选择 

对于哪些患者应当进行术前放疗有不同的观点，少数医生认为所有的中低位直肠癌均应当先行术前放疗再进行手术，但多数主张应选择那些真正可能从术前放疗中受益的患者进行放疗。毕竟术前放疗具有一定的并发症，而且患者将等待比较长的时间才能手术，期间是否会延误潜在的转移病变的治疗难以确定。而对于单纯通过手术即可以取得比较良好的治疗效果的患者，附加的术前放疗难以使治疗效果得到更大的提升。因此高位直肠癌或者原发肿瘤体积较小、侵犯深度为Tl、-I’2，不伴有淋巴结转移的直肠癌一般不主张进行术前放疗。另外，如果患者全身其它部位，如肝脏、肺等部位已经明确有转移，术后影响患者的生存的主要因素将是远处转移，一般认为应当先将原发病灶切除，再进行综合治疗。 

但对于以下情况一般认为应当先行术前放疗再行手术： 

3．1肿瘤体积较大的中低位直肠癌； 

3．2直肠指诊肿瘤固定或者影像学检查提示肿瘤侵犯周围脏器，如膀胱、精囊腺、阴道壁或骶前组织等； 

3．3腔内超声或其它影像学检查提示为髓、T4期肿瘤； 

3．4术前影像学检查提示可能伴有直肠系膜或盆腔淋巴结转移的直肠癌；5．直肠癌侵犯肛管或组织学分化差的直肠癌。 

4．术前放疗的不足 

与采用术后放疗可以根据患者的病理分期、病理类型、手术情况以及患者术后局部复发的可能性决定是否追加放射治疗相比，术前放疗最大的缺点是病人的选择具有一定的盲目性。直肠癌，做为一种腺癌其整体对单纯放射治疗不如鳞癌、恶性淋巴瘤等敏感，对放疗有明显效果、部分效果和效果不明显的患者各占约三分之一左右161，后者从术前放疗中受益较少。因此。许多研究试图找到有关直肠癌放疗敏感性的生物学标志物，更好的对患者进行选择，包括／>53和t21等仍，但在临床上尚难以得到广泛的应用。目前 ，主要还是依据肿瘤的临床特征，包括肿瘤的大小、活动度，肿瘤分化程度以及影像学检查提示的肿瘤分期等进行选择，而这些临床指标缺乏与肿瘤放疗敏感性的关系。 

5．直肠癌放射治疗的种类： 

直肠癌术前放疗的方法有腔内放疗和体外放疗两种。前者于70年代初首次应用于直肠癌治疗，Papillon创建了单独放疗和联合保留括约肌手术的技术。与体外放疗相比，腔内放疗的优点在于大剂量的照射集中于肿瘤部位，但同时具有比较大的局限性，临床应用的比较少，仅限于局部治疗的直肠癌患者，包括远端接近括约肌的肿瘤、瘤径小于3era、无淋巴结转移、存在息肉状病灶及高分化癌的患者¨q。体外放疗是目前最常用的方式，许多研究显示可以使肿瘤的体积明缩小、病理学降级、术后局部复发率降低H爿。但是具体采用的方法缺乏统一模式，包括每次给予多少剂量；给予的总的剂量多少；是否同时结合化疗；与哪种化疗方案相结合以及放疗结束后多长时间进行手术等等。 

对于术前体外放疗，目前最常用的方案有两种。一种是短疗程、每次大剂量方案。一组包括1399例患者的前展性分组研究，术前放疗组7天内分5次给予35Gy，放疗结束后l周内进行手术¨¨，结果显示与单纯手术组相比，术前放疗组患者术后2年的局部复发率明显下降，但同时术后并发症的发生率也有所上升。而另外一组瑞典的相关研究采用显示的方案，但总剂量由35Gy改为25Gy，结果显示术后2年的局部复发率与单纯手术组相比下降65％。5年生存率则分 别为58％和48％112l。 

上述方法虽然在降低术后局部复发率方面效果明显，但是由于放疗后间隔时间较短，肿瘤细胞尚未明显坏死和缩小，对于提高手术切除率帮助不大。因此目前在临床上采用更多的是长疗程、每次小剂量的方法。一般每天给予2Gy，每周连续5天，休息2天，总剂量30-50Gy。英国一组研究采用总剂量40Gy，分20次，4个星期，每次2Gy，结果显示术后局部复发率术前放疗组较单纯手术组明显降低，但5年生存率没有明显改变㈣。MRC的一组临床研究显示分次小剂量放疗后淋巴结的数量减少约30％，而行单次放疗的患者没有变化041。 

对于放疗后多长时问进行手术更为合适，意见尚不统一。研究显示，放疗后4—6周肿瘤组织的坏死和纤维化即比较明显．并有一定的缩小。但是效果完全显现要8周左右n习，此时部分肿瘤甚至在组织学上完全消失。对于这部分患者是否 

还需要进行根治性手术，目前尚有争议nq。 

Habr-Gama报道直肠癌进行放化疗后即使局部肿瘤在组织学上完全消失也有一定的局部复发率，其发生远处转移的可能性手术组与非手术组相似，建议密切随访。 

6．放疗于化疗相结合 

为了更好的提高治疗的效果，近年来许多作者采用术前放疗和化疗相结合的方法对中晚期直肠癌进行治疗，取得比单纯术前放疗更明显的疗效。Wheeler采用每次2GY，总剂量45-50GY进行术前放疗，并结合5-Fu化疗．结果46％的术前放化疗患者的肿瘤缩小l度，14％的患者放疗后肿瘤完全消失。术后平均随访39个月(24．83个月)，总的生存率为67％．与肿瘤的降级有明显的联系．术后局部复发率为5．8％，其中肿瘤缩小1度的患者的局部复发率明显降低。在9例肿瘤完全消失的患者中，8例随访平均4】个月(24-70个月)均无复发，无瘤生存。 

比较术前放疗加化疗与单纯术前放疗的效果，两者的肿瘤降级的比例分别为62％和42％。保肛率前者为39％，而后者仅为13％。差别非常显著㈣。

7．术前放疗的副作用： 

术前放疗的副作用包括两个方面：主要是对手术以及术后肠道功能恢复的影响。与未行术前放疗的患者相比。行短疗程放疗的患者手术时肿瘤以及肿瘤周围组织尚处于炎性期，充血水肿比较明显，术中出血的机会相对增高。而进行长疗程放疗的患者，此时组织已经进入纤维化期，肿瘤与周围结构的粘着比较紧密，分离时难度相应增加，但出血较少。另外．放疗患者尽管受放射线损伤的组织大部分已经被连同肿瘤一起切除，但剩余部分的愈合能力与没有进行放疗的患者相比较差，术后吻合口的愈合能力降低，吻合口漏的发生率上升。在进行腹会阴联合切除的患者，术后会阴部切口裂开的发生率术前放疗组为非放疗组的两倍。 

与单纯手术的患者相比，术前放疗组患者术后排便次数有所增加，控便功能降低，但比行术后放疗的患者要好刚。另外，单纯行放射治疗患者的控便功能好于放化疗相结合的患者。 

总之，大量临床研究结果显示中低位直肠癌，尤其是肿瘤体积较大的局部比较晚期的中低位直肠癌，如果采用术前放疗或术前放化疗相结合，虽然术后手术并发症的发生率有一定的升高，肠道功能会受到一定的影响，但肿瘤根治性切除率可以得到明显的提高，术后局部复发率明显下降：应当做为一种常规进行采用。 

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蔡三军教授：直肠癌的治疗新进展

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蔡三军教授：直肠癌的治疗新进展

作者：丁香园通讯员   2014-06-05

    目前，大肠癌已成为我国第五位常见恶性肿瘤，其发病率逐年上涨，在大城市增幅更快。在上海市区，大肠癌已经成为第二大常见恶性肿瘤。随着生活水平的提高，我国大肠癌的发病部位也在发生改变，尤其是结肠癌的发病率正在迅速上升，但目前除了少数发达城市外，直肠癌发病率仍然高于结肠癌的发病率。直肠癌尤其是中下段直肠癌的由于其解剖位置以及与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难、并发症较多、功能性损伤较常见、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率，但是其对延长患者生存的价值较小。以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性，能够显著改善患者的生存时间和生活质量，降低局部复发率和提高保肛率。但是目前传统的外科手术治疗已经到达了一个瓶颈阶段，因此如何开展新的外科治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科治疗的研究热点。本文以直肠癌的外科治疗为中心，重点介绍一些新的治疗手段在直肠癌中的应用及其与多学科综合治疗的结合。

    一、 直肠癌的外科治疗

    (一) 开腹直肠癌手术的治疗难点直肠癌的手术有3 个难点：保肛、膀胱性功能的损失、较高的局部复发率。过去，中低位直肠癌占直肠癌的70% ，Miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准。 但近年来中高位直肠癌比例明显增加，同时随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时对生存质量的要求的提高、医疗器械的发展、保肛手术得到了巨大的发展，目前接近80%以上的直肠癌手术为保肛手术。v肿瘤切除的切缘不应仅是下切缘而应是：上切缘、下切缘和环形切缘。肿瘤的上切缘一般是足够的，临床上重视不多；直肠癌的手术中下切缘的距离一直是直肠癌手术的焦点，也是争取提高保肛的最关键问题。目前大多数学者认为：肿瘤下切缘根据肿瘤的类型选择2-3cm，近NCCN 指南建议下切端大于1cm即可，如小于1CM需行快速病理检查，以保证切缘阴性。但作为一个肿瘤外科医生必须始终把肿瘤的根治性切除放在第一位，不要把满足病人的要求和片面提高保肛机率放在第一位；环形切缘Circumferential(Redial) Margin (CRM) 是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘。NCCTG 的研究显示：CRM<1毫米，局部复发率是25%；而CRM≥1毫米，局部复发率仅为3%。荷兰的一组报道：CRM≥2毫米，局部复发率为6%；CRM<2毫米，局部复发率为16%；CRM<1 毫米，局部复发率38 %。由于直肠前后方均有较清晰的间隙，使用全系膜切除可以最大限度保证CRM。需要注意的是：侧韧带处，由于不存在明显的间隙且又为植物神经的主要通道，因此在此处容易出现环形切缘的不足。为了保证足够的环形切缘，同时又尽量保留侧韧带附近的植物神经，建议根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，以减少植物神经损伤。

    直肠癌的全系膜切除(TME)手术最早由英国的Heald提出，目前已经成为直肠癌的标准治疗术式，强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM。TME 手术同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。多个国家的相关研究报道，TME 手术使直肠癌的局部复发率降至2.2-7.3%之间。尽管目前对于TME 手术能够提高直肠癌患者的保肛率和是否会提高术后并发症特别是吻合口瘘的发生存在一定的争议，但是直肠全系膜切除的提出对正确进行直肠癌的规范手术有一定的指导意义。

    直肠癌的淋巴结清扫主要有上方、侧方和下方淋巴结切除。①直肠癌的上方转移是最主要的转移方向。肠系膜下动脉起始部周围的淋巴结清扫是多数临床医生的上方清扫终点。Pezim于1984 年发表了关于是否在肠系膜下动脉根部结扎的研究，其586 例上方清扫在肠系膜下动脉根部结扎、切断者与784 例在左结肠血管分支下方切断者比较，二组在任何一期5 年生存率均未显示差异；②直肠癌的侧方淋巴结清扫 腹膜反折以下的直肠癌其的淋巴回流除了向上以外，尚有向侧方转移的可能，直肠癌侧方的淋巴转移概率欧美报道的转移率较低，日本报道的多高，大多数在7-12%的范围。进行侧方清扫的直肠癌5 年生存率提高5-12%，值得进行侧方淋巴清扫。目前大多数学者对侧方清扫认为不必常规进行。主要依据是：侧方清扫淋巴结阳性率低，多数报道小于10%；生存率改变不明显，部分生存率改变是由扩大清扫后造成的分期位移造成的；侧方清扫手术时间延长、手术风险增大、手术后并发症增高、手术费用增加；无前瞻性随机分组的研究，多为单组、回顾性分析。③直肠癌的下方淋巴结清扫，以齿状线为界限，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。侵犯肛管的癌肿出现下方即腹股沟转移，有同时合并有腹股沟转移和异时发生腹股沟转移。对于发生同时腹股沟转移的患者，临床上有二种处理方法：同时进行直肠癌根治术和腹股沟或髂腹股沟淋巴结清扫术；分期进行直肠癌根治术和腹股够淋巴结清扫术，先进行肠癌手术待手术恢复后(6 周)再进行淋巴结清扫术。至于选用那种方法要根据患者的情况、肿瘤的情况以及手术者的情况决定，多数医生选用分期进行手术，主要考虑患者的耐受性。对于预防性腹股沟淋巴结清扫术，但是多数学者考虑淋巴下方转移机率小于20%、手术创伤大治疗效果差，认为预防性清扫的价值不大。

    (二) 直肠癌的微创治疗

    1. 腹腔镜直肠癌切除手术

    腹腔镜手术的主要优点是：手术局部创伤小，如切口小减少了腹腔脏器的暴露；手很少进入腹腔，减少腹腔脏器的浆膜的损伤减少了粘连的机会；由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻，由于创伤小造成免疫功能的损伤小、胃肠功能恢复快、机体的应激反应轻。

    自从1991 年开始腹腔镜结、直肠癌手术以来，国内外腹腔镜在大肠癌手术方面的应用已经非常广泛，国内也有许多医院开展这方面的工作。除了以上优点外，也有一些问题一直存在争论： ①部分学者人为腹腔镜手术时间短，这无对照研究证明，不同经验的医生、手术切除范围、手术清扫范围，手术时间是有很大的差异的，无法进行比较；②腹腔镜恢复快、手术住院时间短。患者的住院时间是由机体恢复情况、经济情况、患者观念、医生的观念以及医疗服务系统的完善程度来决定的。③肿瘤手术的根治程度，在开始腹腔镜手术应用于肠癌手术时，多数医生怀疑这种手术在肿瘤治疗的过程中，能否达到开腹手术的根治程度。随着手术例数的增多、经验的丰富，对于有经验的医生来说，手术的根治程度完全可以达到开腹手术一样。但是对无经验的、非专科的医生来讲，手术的根治程度往往是不够的。文献报道腹腔镜手术和经腹手术的治疗效果比较二者的预后没有差异。④自从腹腔镜应用于肿瘤手术，手术引起的肿瘤播散就一直是争论的焦点。肿瘤外科医生质疑：手术可以造成腹腔镜套管种植，在腹腔镜应用的开始阶段，临床上确实有较高的套管种植情况，随着经验的增加以及防肿瘤污染的措施使用，已经使腹腔镜手术的切口肿瘤复发率有了明显的改善，多数报道二种手术切口复发相似。⑤腹腔镜手术的费用在国内明显高于开腹手术，主要是腹腔镜手术需要一些一次性使用的器械，且费用昂贵，如吻合器、闭合器等。由于费用因素的影响，也在一定意义上影响了腹腔镜手术在国内的应用。

    腹腔镜手术应用的技术问题大多得到解决，国际上对腹腔镜的结肠癌手术已经明确可以达到开腹相同的结果；但对直肠癌手术国际上尚未明确其的可靠性，认为其的根治性、手术并发症未能达到开腹效果。但国内一些中心认为二者差别不大，但缺乏前瞻性多中心研究证明。

    2. 直肠癌经骶和经扩肛局部切除手术

    对于癌肿局限于粘膜下层以内(T1N0M0)、同时并不伴有复发高危因素(如分化差、血管神经侵犯等)的直肠癌，局部切除可能就能够达到根治性治疗的效果。2007 年NCCN (National Comprehensive CancerNetwork)肿瘤临床实践指南推荐的直肠癌经肛切除标准包括：(1)肿瘤小于肠管周径30%；(2)肿瘤直径小于3 厘米；(3)切缘满意(大于3 毫米)；(4)肿瘤未固定，可推动；(5)肿瘤在距肛缘8 厘米以内；(6)T1 或T2 肿瘤(在T2 使用时需注意，较高的复发率)；(7)破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断(如果局部切除证实浸润性癌，需进行根治手术)；(8)无血管淋巴管、周围神经侵犯；(9)中高分化肿瘤；(10)术前影像学检查未见淋巴结肿大。

    最近的四组回顾性研究发现：局切组局部复发率均高于根治性切除组，5 年生存率相差8-12%。对于T1 的肿瘤局部切除后，其10 年局部复发率也高达17%，而且即使结合术后放射治疗，也仅能够延缓局部复发的发生而并不能降低其局部复发率(Paty et al， ann surg， 2002)，其十年生存率也仅为74%，治疗效果显著低于传统开腹手术。Madbouly报道的T1N0M0 期直肠癌局部切除后其五年局部复发率甚至高达29.4%，其五年生存率也仅为75%(Madbouly et al， Dis Colon Rectum， 2005)。此外，局部切除的患者发生局部复发后也仅有约50%的患者能够再次接收挽救性的根治性手术。而当肿瘤一旦穿透粘膜下层(≧T2)，局部切除将导致更高的局部复发率。因此，目前肿瘤外科医生在选择局部切除时应当非常慎重，对于仔细挑选的T1 期的肿瘤患者可以考虑采用局部切除，而且术后必须密切随访更长的时间，因为研究发现有近1/3的患者局部切除后复发的时间在5 年甚至更长的时间。

    3. 直肠癌经肛内镜下切除手术(Transanal endoscopic microsurgery，TEM)和经内镜切除(EMR)TEM手术是新近发展起来的直肠癌微创治疗方式，最早在1983 年由德国医生Buess开展。适合治疗经标准扩肛局部切除无法实现的良性直肠肿瘤或早期直肠癌。采用特殊设计的40mm直径、25cm长度的内镜手术器械，它能够切除距离肛门10cm(前壁肿瘤)、15cm(侧壁肿瘤)和20cm(后壁肿瘤)的良性直肠肿瘤和早期直肠癌。

    EMR (Endoscopic Mucosal Resection)是经内窥镜大肠肿瘤切除术，可以切除全大肠的平坦型病变。其切除方法有标准法、分片粘膜切除法和透明帽辅助法。文献报道：可切除3－5cm大小的病变。

    TEM和EMR切除法可应用于大肠良性病变、早期恶性肿瘤。对于良性直肠肿瘤，TEM 手术的优势显而易见，它能够到达扩肛局部切除无法达到的距离，同时能够较开腹手术具有更高的安全性。综合多个研究，采用TEM 手术的肿瘤平均距离在距离齿状线7cm以上。而TEM手术切除直肠腺瘤的复发率为5%－9%，低于扩肛局部切除手术(12－25%)，可能时因为TEM 手术时CO2对肠腔的扩张使得手术范围更加精准。

    对于适合局部切除的中高位直肠癌患者(T1 期且无高危因素)，TEM 手术的应用价值仍然存在争议，和扩肛局部切除类似，主要是由于其缺乏局部淋巴结的切除或取样。有关这种手术方式的研究正在逐步开展中，初步的研究发现在仔细选择的早期直肠癌患者(T1 期且无高危因素)中，TEM手术能够取得和根治性切除相类似的治疗效果。但是这些研究均为小样本量、非对照性研究，多选择高龄或不适合接收根治性手术的患者，且缺乏足够的随访时间，其治疗效果尚待进一步的证实。Neary报道对19例T1 期直肠癌患者行TEM手术随访20 个月后无一例发生局部复发，而Lev-Chelouche报道其局部复发率达到18%。临床研究提示：选择接受TEM 手术患者时将对术前分期提出新的要求，内镜下超声虽然能够较好的诊断原发灶的侵犯深度，但是对区域淋巴结的诊断存在一定难度，而MRI在较高位的直肠癌中术前分期的准确性将显著下降，因此这类患者的选择将比低位切除有更大的难度。

    目前上述二种复发应用于治疗大肠恶性病变仍然有很多争论，怎样选取合适的患者是焦点。技术上的可行性不一定是治疗的合理性，需要临床证实他们的价值。TEM和EMR手术另一个优点就是手术并发症和死亡率低，分别低于20%和1.3%。主要并发症是出血和穿孔。对于高龄患者或者伴有其他严重伴发病不适合接受根治性开腹手术的患者是一个不错的治疗选择。

    二、 直肠癌的多学科综合治疗

    (一) 直肠癌的术前分期

    在制定直肠癌多学科综合治疗计划时，需要通过术前分期提供肿瘤侵犯肠壁深度、局部淋巴结转移情况和远处转移情况的信息。通过术前分期能够决定新辅助治疗的应用和选择合适的患者接受局部切除。目前是否对直肠癌进行常规术前分期是表明治疗水平的重要标志。常用的术前分期的手段有直肠内镜超声、螺旋CT、直肠MRI和PET。

    直肠内镜超声(ERUS)对直肠癌局部T和N的分期较其他方法要高。尽管ERUS分期的准确性和操作者的水平及是否存在梗阻有很大的关系，ERUS仍然被认为是直肠癌术前分期最准确的手段，最近一个研究分析了4118例直肠癌ERUS术前分期的价值，其对T分期和N 分期的准确性分别达到85%和75%。直肠MRI也是一种有效的术前分期方法，最新的研究报道其对T分期的准确性也达到66%－92%，特别要强调的是直肠MRI 对于肿瘤是否侵犯直肠系膜判断的准确度接近100%，这在选择新辅助放疗或放化疗的患者时具有及其重要的价值。但是在新辅助放疗后，MRI 由于难以鉴别肿瘤侵犯还是放疗后纤维化的差异限制了其在术前分期中的应用。

    螺旋CT和PET在针对T和N 的术前分期中存在较大的局限性，主要应用于术前判断患者是否具有远处转移情况。

    (二) 放化疗在直肠癌中的应用价值

    对于进展期直肠癌，术前或术后放疗或放化疗成为直肠癌多学科综合治疗的一个重要组成部分。尽管TME 手术的开展使得直肠癌根治性术后的局部复发率显著降低，但是目前公认结合放疗或放化疗能够进一步降低局部复发率和改善无病生存率。美国胃肠道肿瘤研究组(Gastrointestinal Tumor Study Group，GITSG)进行的试验，术后患者被随机分成4 组：无术后辅助治疗、术后化疗、术后放疗或术后放化疗。试验结果显示，与单纯手术比较，术后放化疗联合治疗明显提高无病生存率；术后放疗可提高局控(80%术后放疗，76%单纯手术)，但术后放化疗对局控的提高更好，为89%。其他研究也证实放化疗联合较单纯放疗明显提高了无病生存率和局控率。以Mayo为首的多中心研究还发现，在联合了化疗后，明显降低了远处转移(p=0.011)，提高了总生存率(p=0.025)。

    新辅助放疗或放化疗的应用在改善局控的同时进一步提高了直肠癌根治性切除的比例和保肛率，尽管新辅助化疗和术后辅助化疗在总的生存时间上无显著改善，但是多个大型III期临床研究均显示新辅助放化疗较术后辅助放化疗具有更佳的局控率，而且有10－25%的患者在新辅助放化疗时能够达到病理学上的完全缓解。在荷兰进行的术前放疗的随机试验是比较在近年来开展的直肠癌全系膜切除术(TME)时，术前放疗的作用。2 年的随访结果显示，单纯TME 在I 期患者中可达到相当好的疗效，2 年的局部失控率为0.7%，较以往瑞典研究中报道的，I 期患者接受标准单纯手术后的10%局部失控率有明显提高。2年的局部失控率，TME 为8%，术前放疗+TME 进一步下降，为2%。在III 期切缘阴性的患者中2 年的局部失控，TME 为15%，术前放疗+TME 为4%(p<0.001)。分析结果显示，III 期和直肠中段(5-10 ㎝)的肿瘤可从放疗中有较大的得益。而在德国进行的比较术前放化疗和术后放化疗治疗差异的III期临床研究证实术前放化疗的局部复发率(6%)要较术后放化疗(13%)低一半(p=0.006)。而且术前放化疗后肿瘤的降期，病理完全消退率在术前和术后放化疗组分别是8%和0%(p<0.001)；淋巴结转移率变低(III 期)，术前组为20%，明显低于术后的40%(p<0.001)；术前评估可行而且实际接受保肛术的患者，术前组为45/116(39%)，比术后组15/78(19%)明显增多(p=0.004)。因此目前大多数中心均推荐采用新辅助放化疗作为直肠癌多学科综合治疗的措施。

    化疗在直肠癌中的治疗效果和治疗方式一直存在争议，最近The New England Journal of Medicine报道了一个大型前瞻性随机对照临床研究，1011例T3-4 的进展期直肠癌患者分成单纯术前放疗、术前放化疗、术前放疗＋术后化疗、术前放化疗＋术后化疗六组，比较其治疗效果。研究发现将化疗和术前放疗联合应用的患者五年局部复发率显著低于单纯术前放疗的患者。但是该研究由于术后辅助化疗患者的依从性较差，难以肯定阐述术后辅助化疗在直肠癌中的作用。同时和其他多个研究结果相类似，化疗在直肠癌患者中的应用并不改善总的生存时间。

    三、 直肠癌的研究方向

    (一) 直肠癌放疗达到完全缓解后患者的治疗由于新辅助放化疗在直肠癌中的应用，有相当一部分患者能够达到病理学上的完全缓解，但是完全缓解后患者的进一步治疗措施存在一定的争议，有些研究者建议对这些患者可以密切观察或者采用微创的局部切除治疗，而有些研究者仍然建议行根治性手术。关键在于目前没有很好的方法来判断患者是否确实达到了完全缓解，特别是直肠系膜内淋巴结的转移情况。经直肠内镜超声和直肠MRI对接受术前放疗的患者由于难以准确区分纤维化和肿瘤侵犯使得其应用价值进一步降低。许多研究报道即使放疗后达到完全患者的患者仍然有1.8%-16%的患者存在淋巴结的转移，因此在没有合适的判断放疗后术前分期的手段时，对完全缓解的患者仅密切观察或局部切除尚缺乏足够的数据，而最确实的达到根治的治疗方法只有TME。

    (二) 直肠癌控制远处转移和改善总的生存时间的方法尽管放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够降低局部复发率和改善无病生存时间，但是这些多学科综合治疗模式的应用对于直肠癌总的生存时间的改善仍然不甚理想，其中重要的一个原因是目前尚无很好的方法控制直肠癌的远处转移。和结肠癌不同，辅助化疗的应用使得结肠癌患者的五年生存率达到显著的改善，但是化疗在直肠癌中的应用效果较差，直肠癌患者应用化疗的生存获益较少。前面提到的The NewEngland Journal of Medicine的研究中，发生远处转移的患者比例是发生局部复发的患者的3倍，而且放疗或放化疗与手术的结合应用并没有体现出总的生存时间的改善。因此寻找控制直肠癌远处转移和改善总的生存时间的方法可能是直肠癌研究的一个新的方向，而通过对直肠癌微转移的研究可能是改善其总的生存时间的一个新的突破口。

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