从理论上还是经验上术前分期3a-3c期超低位直肠癌患者，做保肛手术风险巨大，得不偿失。

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居于《超低位直肠癌诊疗篇之（一）保肛决策依据》理论上讨论的综合因素，和我六年来做3000人肠癌群群主解答时，看过的上千病例和数百跟踪诊疗过程和结果的经验。术前核磁分期t3-4n1-2b的超低位3a、3b、3c期直肠癌患者，勉强做保肛手术的患者，或医生给保肛意愿强烈的患者做医学实验性保肛手术的患者，术后复发转移率都非常高。这种分期和位置的直肠癌要求医生做保肛手术，其实就是给医生一个不可能完成的任务，患者不科学的靠意志保肛最后大概率的结果是肠癌周边医生为了保肛而无法切除干净很多的怀疑病灶，和理论上有机会被侵犯的人体组织和淋巴结。而这些术前术后做放疗降期或术后放疗补救的措施，也在放疗医生小心翼翼的不要误伤周边其它的功能器官而导致放疗不足，最后导致术后1-2年内复发转移的患者比比皆是。就是幸运不会复发转移的患者，低于5公分的超低位直肠癌，医生在肿瘤下缘按指南下切2公分，艺高人胆大的医生下切1公分，也会切除掉一节内括约肌，或者放疗时伤害到非常敏感的探测功能器官内括约肌的探测功能，而导致术后屎屁部分，控制不了的肛门，冒着复发转移风险保下来一个功能不完整的肛门而后患无穷。

幸运不复发转移的超低位直肠癌患者术后肛门功能完好率很低，术后不堪大便无法控制重新回医院做造口手术的患者不在少数

理论上超低位直肠癌低于距离肛门5公分，如4.5公分医生牺牲掉1公分的安全距离，冒险下缘切1公分，就已经要切除只有2公分的内括约肌0.5公分，等于切掉四分之一内括约肌了，而假如只有4公分，医生下切1公分，就要切掉一半的内括约肌了。虽然我没有找到研究报告论述理论上内括约肌切除一半之后，还能不能保持内括约肌的探测和跟外括约肌配合的肛门控制功能。但是，在实际的病例跟踪上，低于距离肛门4.5公分的超低位直肠癌患者，几乎专业医院的医生都不会帮患者做保肛手术，从几个地级市医院不专业的医院，给低于4.5公分以下的患者做保肛手术，也明显切除了部分或者全部的内括约肌的跟踪病例看来，术后肛门都无法控制，术后整天要穿着成人纸尿裤过日子，还一直担心会不会复发转移。做群主解答跟踪6年的病例，基本没有看过距离肛门4.5公分或者更低的超低位直肠癌患者做保肛手术之后，1-2年之后恢复肛门控制功能而且还不复发转移的病例，而复发转移的病例最多，术后不复发因肛门功能长久恢复不了，肛门无法控制想拉就拉，可以感觉到肛门不受控制的自我反复间歇性的自动收缩，苦不堪言还在苦苦等待的次之，而术后因不堪大便无法控制之苦回医院重新做永久造口的人也不在少数。

经验丰富的创群管理员也受不了保肛利益的诱惑，做了不坚定的决策，五年之后一切努力付之东流之时，我回复一个肛管癌患者，不科学、靠意志保肛的群友解答内容照登。

你在入群必读群文件里看过我写的肛门的结构了吗？内括约肌上端就在4公分左右，而切除肿瘤下缘按照规范是2公分，4公分肠癌切除掉2公分，就把整个内括约肌给切除了，这样肛门的整体功能就破坏了，保肛还有意义吗？艺高人胆大的医生下缘切1公分，都要5公分以上超低位直肠癌患者才能够保住术后肛门的功能，而距离肛门4公分的位置是靠近盆腔的位置，那里直肠肠外就是包裹直肠的脂肪和盆腔壁，肿瘤出肠就侵犯盆腔，肿瘤不出肠癌细胞也可以通过淋巴管出肠侵犯周边的淋巴系统、脂肪和盆腔，而那个地方是非常的狭窄，特别是身体肥胖的患者，医生很难很难切除干净那个位置肠段周边的脂肪的，盆腔壁除了薄薄的一层皮之外就是骨头，那个地方被侵犯了，医生根本就不够距离切除病灶，因为盆腔就无肉可切。

所以，侵犯盆腔就是晚期，这个地方切除肛门就能够清理掉所有的怀疑病灶，反正5公分以下的低位直肠癌都需要放疗内括约肌就要受到第一次伤害，手术再切除掉作为肛门探测功能的内括约肌，肛门功能术后可以正常控制的概率很低很低，理论上控制不了而因为切不干净的风险却很大很大。所以，5公分以下保肛的复发转移率特别高！保下来的肛门还控制不了！保肛意志太过强烈的人，有些医生会满足患者的要求勉为其难的做保肛手术，但是复发转移的风险患者承担；根据群里无数次经验总结，低位保肛都是用命去堵的，而效果往往不尽人意，赌赢者寥寥！我只能讲解清楚之后提请群友慎重做保肛决策。

患者保肛意志强烈，医生也同意保肛，我再说不能够保肛，就显得皇上不急太监急了！这种付出生命教训的案例群里六年来比比皆是，就连很理智的创群管理员也犯了这个一失足成千古恨的严重错误，最后她老公上个月走了，她5年来的辛苦付出都得不到应有的回报。她是肠癌群里一个少有的好家属，她老公什么都不管，什么都不懂，见医生讨论病情、跟医生制定治疗计划、在群里、找文献学习肠癌的诊疗知识、护理调理知识；护理、调理她老公，可谓费尽心机、尽心尽力。每次造口放大便和换底盘全部都是她做的，经常见她半夜不睡守着给她老公放临时造口袋大便！可惜啊！第一步选择错误了，一步错步步错，最后她五年来的不懈努力都付之东流了！

本人针对肠癌患者急需学会遵循的《根据确诊肠癌报告内容的专业医院诊疗选择篇》《正确树立科学治疗癌症观念篇》、《放化疗期间的止吐止泻篇》、《化疗期癌症患者食疗四大原则之滋补食疗篇》《吻合口炎、肛门炎症护理篇》《体质型大便多次调理篇》《术后康复期复查应变篇》《低位保肛篇》等系列文章已经在知乎上发表，并制作成视频。本人独创的化疗期间的6种大便紊乱行之有效的调理方法，被数千人实践模仿有效的方法也被广泛的模仿和遵循。

日后将陆续发表《术后补血补气篇》《医生诊疗理念解读篇》《医生治疗方法解读篇》《复查复发转移应变篇》《医生复发转移诊疗篇》《舒缓治疗、滋补食疗篇》《与癌共存的舒缓治疗理念改变篇》，《晚晚期治疗、护理篇》《中西医结合调理篇》《临时与永久造口篇》等100多篇围绕患者确诊之后5年内全周期患者和家属所需要的，肠癌知识的系列科普文章与视频，都会在今年以内在知乎陆续发表，100多篇文章全部发表完毕之后，我将针对一些肠癌的个性问题以每周一篇文章或回答问题的方式发表系列肠癌科普文章。

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术后3个月，化疗期内做回纳手术的弊端，和化疗期结束2个月再做回纳手术的好处。

肠癌造口手术，造口在左边的是结肠永久造口，而造口在右边的造口是临时小肠造口，做临时造口是为了保护直肠术后吻合口在没有大便通过的环境里吻合得更好。万一做肠癌根治手术吻合口漏了，也不会影响到术后放化疗的进程，我的直肠癌手术就是做临时造口保护了。医生也告诉我造口要等到化疗期结束2个月左右的时间，等被放化疗破坏的血象都充分恢复之后，再做回纳手术比较稳妥。医生说患者化疗结束血象恢复得比较好时，再做回纳手术小肠吻合口和刀口会愈合得比较好。愈合不了万一吻合口漏时患者就要禁食，就不能够正常吃饭，虽然患者吻合口漏医生可以挂营养液让吻合口自己慢慢长好。但是，患者不能够正常吃饭血象就更差，身体耐受不了后期的化疗，而影响术后救命的放化疗疗程。我的手术医生告诉我这种手术不需要急着在化疗期间做，在化疗期间做手术风险比较大，不就是多背几个月的造口袋嘛。

我也觉得医生说得很有道理，患者若选择在化疗期内做回纳手术，化疗期化疗药的骨髓遏制副作用，会导致白细胞、血小板降低，免疫力和凝血功能下降。此时做回纳手术刀口容易感染发炎，而化疗期间红细胞下降也会让小肠吻合没有血气正常时吻合得快，化疗期间血小板的急速下降患者的凝血功能很差，手术时也会容易出血不。何况万一回纳手术不顺利就会影响救命的化疗疗程的进行；所以我听从手术医生的指导，一直到术后9个月才做回纳手术，一切都比较顺利。因为恢复得好我术后第4天就出院，术后第五天就正常吃饭。而回纳前做的血常规，我的白细胞已经在7以上了，红细胞也在4.5以上了。而化疗中期很多很多的患者的白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板都处于不合格的边缘，甚至已经严重不合格了，这类患者在化疗后期做回纳手术风险比较大。

我建群6年，见到绝大多数的患者做直肠癌手术和临时造口手术之后，也都是放化疗结束后1-2个月才做回纳手术的。但是偶尔会有一些地级市医院会告诉患者术后三个月就做回纳手术的，甚至有些医院医生让患者术后20几天的化疗疗程开始前回医院做回纳手术的。福州就有一间挺有名的专业医院喜欢让患者在化疗期中间做回纳手术，开始的时候我百思不得其解。医院为什么要让患者在身体很不适合做回纳手术的术后三个月，化疗开始2个月的时候做回纳手术呢？有些还把化疗疗程整整最迟一个疗程的时间，为什么不等到患者放化疗疗程结束，患者的身体和血指标都恢复正常时，再做这个不需要急急忙忙做的回纳手术呢？！

医嘱患者术后3-4个月回院做回纳手术的医嘱，不是居于患者医疗利益考虑的需要。

后来我才慢慢明白，原来是医院为了留住这个患者在本院做回纳手术的原因。因为放化疗做一半，患者是不可能去别的医院做回纳手术的，要求患者在术后三个月做回纳，患者肯定在原医院做回纳手术。而要是等到放化疗结束的两个月，患者的血指标都恢复了，虽然这时候做回纳手术对患者最有利。但是，那时手术和所有的放化疗疗程都已经结束了，患者也从一环扣一环的治疗循环中恢复自由。患者也可以把这个很容易做的回纳手术放在离家比较近的医院做回纳手术，而不一定要再回去原来的手术医院手术了。可能医院发现规定或建议患者化疗期结束后两个月，再回原医院做回纳手术患者的回院手术率不高，经常会不回来做回纳手术。所以，医院和医生居于医院的利益考虑，向需要做回纳手术的患者医嘱，术后3-4个月的化疗期回医院做回纳手术。这样几乎可以确保每个在该医院做直肠癌手术和临时造口手术的患者，在该医院做放化疗的患者，造口回纳手术肯定在该医院做。

我觉得医院的很多的做法或许都是站在患者病情需要或者方便患者的角度来考虑问题的。但是，医院医嘱患者在术后的化疗期内匆匆忙忙做回纳手术。肯定不是为了患者可以因此少背4-5个月的造口袋，也不是考虑到医嘱这个时候回医院做回纳手术对患者病情更加有利，而是考虑了医院的回纳手术利益了。我想医院应该讲不出任何医学上的必要，或者为了患者的什么诊疗利益，而要医嘱患者在术后3-4个月回原医院做回纳手术的理由。有些患者还因为化疗期间穿插进去一个没有必要匆匆忙忙做的回纳手术，而推迟了整整1期至2期化疗疗程，这对患者化疗疗程的连续性和完整性，患者身体持续保持的化疗药浓度的治疗效果，我认为肯定是会有损害的，而很多的医院医生却为了医院和医生的利益，给患者做对不利于患者诊疗利益的医嘱。

患者和家属听到医嘱术后3-4个月的化疗期内做回纳手术时，应该跟医生商量把回纳手术推迟到化疗结束的2个月左右手术

我在建群6年做肠癌群解答期间，帮很多个群友患者分析过回纳手术的时间选择问题，做了利弊分析之后。很多患者回手术医院跟医生商量，能不能把回纳手术推迟到化疗结束后2个月的时间再做，几乎每个医生都毫不犹豫的答应可以。有些医生听到患者和家属说出比较“内行”的推迟回纳时间的理由之后，很多都还附和说确实患者在化疗期结束再做回纳手术比较稳妥。这说明这个穿插在化疗期、患者要承担某些医疗风险的回纳手术时间安排，并没有患者治疗利益的需要，而是医院和医生为自身利益考虑的医嘱。

希望各种专业肿瘤医院在事关癌症患者生命攸关的医嘱事情上，能够多点站在患者的诊疗利益上做考虑。个别医院和医生不顾患者的诊疗利益，经常性的在术前核磁报告清楚表明患者处于3b-3c期或准4期之间，患者肿瘤肠段已经局部突破肠腔，侵犯周边脂肪和血管，肝肺有多个实性结节，高度怀疑肝肺转移的情况下。很多肛肠外科医生不按照指南要求先做新辅助化疗之后，再一起做多学科联合会诊和多学科联合手术。一次手术切除患者的两个器官的肿瘤再做术后放化疗的要求。经常不顾患者的诊疗利益，甚至置患者会因此进入癌症晚期的风险于不顾，以各种借口忽悠患者或家属签字，抢做不道德的肠癌单项手术。让患者在术后眼睁睁的看着肝肺实性结节变成强化结节，在术后三个月不能够再次做手术的时间里，无奈看着肝肺单发转移变成多发转移的病例比比皆是，让人痛心和不解，难道患者的性命就比不上某些医院和个别肛肠外科医生的利益重要吗？

2017年，就有一个福建患者叫“疯子”的帅小伙群友，就是在医嘱下在化疗期内做回纳手术。当时我苦口婆心的给他做分析，让他是不是跟医生商量一下，可不可以等化疗结束再做回纳手术。但是，最后他还是按照医嘱在化疗期穿插做了回纳手术，还整整推迟2期的化疗疗程。这家福州挺专业的医院最喜欢医嘱患者在化疗期穿插做回纳手术。结果“疯子”的回纳手术小肠吻合口做漏了，小肠自己长好期间不可以吃饭，还影响了化疗疗程的正常进行。回纳之后他就退群回归正常生活了，在福建山清水秀的深山里开办养鸡养鸽子场，还没有退群前还经常分享他养的鸽子和养殖场的照片到群里来，还有很多自然的山水照片传到群里来，可见治疗期结束之后的他，对未来的生活充满着希望。

而在2019年他突然重新加群时我就感觉到了一点不详的感觉。他入群之后不去群里跟任何人打招呼，而直接私聊告诉我他复发转移进入晚期了！告诉我他错了，当初没有听我的忠告去跟医生商量推迟回纳手术时间，结果回纳手术吻合口漏耽误了化疗疗程。说他的复发转移就是被医生忽悠在化疗期做回纳，导致吻合口漏推迟化疗，导致化疗疗程做得不完整，导致的复发转移。我当时见到木已成舟无法挽回了，为了缓解医患关系矛盾为了安慰他，我也只能说复发转移有很多的原因，不一定就是耽误1至2期的化疗疗程，就会导致复发转移的。安慰他虽然复发转移了，但是现代医学昌明，复发转移也有机会治愈，鼓励他配合医生做积极科学治疗。

但是，他告诉我他是肝多发转移不可以手术，他也不想做毫无胜算的化疗治疗而令到家里倾家荡产了，那时靶向药非常贵。说他今后会一直呆在没有太多利益纠葛的养殖场里，与世隔绝的生活到最后一刻，也不见外面任何人和医生直到最后日子的到来，讲完这段话之后就匆匆退群了。他对这个充满物欲的世界的失望溢于言表，让我至今记忆犹新，久久不能忘怀，令人嘘嘘。癌症治疗本来就千难万难的，但愿这种本来可以治好的病例，不要夹杂着太多的机构和个人私利，而牺牲癌症患者的诊疗利益，甚至本来可以挽救回来的性命！

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低位直肠癌做术前新辅助放化疗的必要性和专家利弊分析

 

第一节  摘录肠癌专家对术前新辅助放化疗的权威论述

与结肠癌相比．直肠癌，尤其是中低位直肠癌在解剖和治疗学上有许多不同之处。首先大多数中低位直肠癌患者面临着是进行传统的经腹会阴联合切除，还是进行保留括约肌的保肛手术的问题；其次，虽然近年来随着手术技术的不断改进．尤其是在直肠全系膜切除技术得到推广以后，患者的保肛率、长期生存率得到明显的提高；但是术后局部复发仍然是直肠癌手术失败的重要原因之一，尤其是直肠癌侵犯深达全层以上、淋巴结有转移或周边切缘肿瘤阳性的患者盆腔或局部复发的机会仍然比较高，即使采用TME技术，仍然可达5-40％。另外．由于直肠位于狭小的盆腔内．尤其是男性患者．如果肿瘤体积较大、比较固定手术操作常常比较困难因此如何通过辅助治疗，提高肿瘤的切除率，降低局部复发率，提高长期生存率成为临床研究的重点之一。

1．术后放疗的缺点

直肠癌术后放疗已被很多外科医生采用，两组70年代开始的随机实验显示，对TNMⅡ、Ⅲ级的直肠癌患者行手术切除，术后追加盆腔放疗虽然总体生存率没提高，但盆腔复发率明显降低n1。然而与术前放疗相比，术后放疗有许多缺点：

1.1 局部组织结构被手术破坏，残余肿瘤组织被疤痕组织包裹处于乏氧状态肿瘤组织对放疗的敏感性降低。

1.2 术后坠入盆腔放疗区内的小肠常常由于手术粘连而比较固定，不能自由移动，容易在固定的部位接受大剂量的放射线，诱发放射性小肠炎；

1.3 术后重建的直肠位于放射区内，放疗后肠管的功能情况受损，常常出现排便次数增多，控便能力下降等情况。

 

2．术前放疗的优点

有鉴于此，人们开始尝试术前放疗，研究显示与术后放疗相比，术前放疗具有更加明显的优点。

2.1 术前放疗时肿瘤对放疔的敏感性更高，疗效更加确切；

2.2 术前进行放疗后，经过一定的时间肿瘤的体积可以明显缩小，许多由于肿瘤较大，原本无法根治性切除的局部比较晚期的患者，经过术前放疗后肿瘤变得可以切除或根治性切除率得到明显的提高。

2.3 与没有进行放疗的肿瘤相比，经过术前放疗的肿瘤组织在很大的程度上出现坏死、纤维化等改变。肿瘤细胞的活性降低，在手术切除的分离过程中，由于肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落减少；即使有肿瘤细胞脱落。其在靶器官生存的机会也较未行术前放疗肿瘤的机会降低，因此术后出现远处转移和局部复发的机会减少。

2.4 通过术前放疗，肿瘤的侵犯深度较放疗前明显变浅，部分肿瘤甚至在形态学上完全消失；肿瘤周围的转移淋巴结的数量明显变少，具有明显的降级作用m。

3．术前放疗病人的选择

对于哪些患者应当进行术前放疗有不同的观点，少数医生认为所有的中低位直肠癌均应当先行术前放疗再进行手术，但多数主张应选择那些真正可能从术前放疗中受益的患者进行放疗M。毕竟术前放疗具有一定的并发症，而且患者将等待比较长的时间才能手术，期间是否会延误潜在的转移病变的治疗难以确定。而对于单纯通过手术即可以取得比较良好的治疗效果的患者，附加的术前放疗难以使治疗效果得到更大的提升。因此高位直肠癌或者原发肿瘤体积较小、侵犯深度为Tl-T2，不伴有淋巴结转移的直肠癌一般不主张进行术前放疗。另外，如果患者全身其它部位，如肝脏、肺等部位已经明确有转移，术后影响患者的生存的主要因素将是远处转移，一般认为应当先将原发病灶切除，再进行综合治疗。

但对于以下情况一般认为应当先行术前放疗再行手术：

3.1 肿瘤体积较大的中低位直肠癌；

3.2 直肠指诊肿瘤固定或者影像学检查提示肿瘤侵犯周围脏器，如膀胱、精囊腺、阴道壁或骶前组织等；

3.3 腔内超声或其它影像学检查提示为T3、T4期肿瘤；

3.4 术前影像学检查提示可能伴有直肠系膜或盆腔淋巴结转移的直肠癌；5．直肠癌侵犯肛管或组织学分化差的直肠癌。

4．术前放疗的不足

与采用术后放疗可以根据患者的病理分期、病理类型、手术情况以及患者术后局部复发的可能性决定是否追加放射治疗相比，术前放疗最大的缺点是病人的选择具有一定的盲目性。直肠癌，做为一种腺癌其整体对单纯放射治疗不如鳞癌、恶性淋巴瘤等敏感，对放疗有明显效果、部分效果和效果不明显的患者各占约三分之一左右161，后者从术前放疗中受益较少。因此。许多研究试图找到有关直肠癌放疗敏感性的生物学标志物，更好的对患者进行选择，包括／>53和t21等仍，但在临床上尚难以得到广泛的应用。目前 ，主要还是依据肿瘤的临床特征，包括肿瘤的大小、活动度，肿瘤分化程度以及影像学检查提示的肿瘤分期等进行选择，而这些临床指标缺乏与肿瘤放疗敏感性的关系M。

5．直肠癌放射治疗的种类：

直肠癌术前放疗的方法有腔内放疗和体外放疗两种。前者于70年代初首次应用于直肠癌治疗，Papillon创建了单独放疗和联合保留括约肌手术的技术。与体外放疗相比，腔内放疗的优点在于大剂量的照射集中于肿瘤部位，但同时具有比较大的局限性，临床应用的比较少，仅限于局部治疗的直肠癌患者，包括远端接近括约肌的肿瘤、瘤径小于3era、无淋巴结转移、存在息肉状病灶及高分化癌的患者¨q。体外放疗是目前最常用的方式，许多研究显示可以使肿瘤的体积明缩小、病理学降级、术后局部复发率降低H。但是具体采用的方法缺乏统一模式，包括每次给予多少剂量；给予的总的剂量多少；是否同时结合化疗；与哪种化疗方案相结合以及放疗结束后多长时间进行手术等等。

对于术前体外放疗，目前最常用的方案有两种。一种是短疗程、每次大剂量方案。一组包括1399例患者的前展性分组研究，术前放疗组7天内分5次给予35Gy，放疗结束后l周内进行手术，结果显示与单纯手术组相比，术前放疗组患者术后2年的局部复发率明显下降，但同时术后并发症的发生率也有所上升。而另外一组瑞典的相关研究采用显示的方案，但总剂量由35Gy改为25Gy，结果显示术后2年的局部复发率与单纯手术组相比下降65％。5年生存率则分别为58％和48％112l。

上述方法虽然在降低术后局部复发率方面效果明显，但是由于放疗后间隔时间较短，肿瘤细胞尚未明显坏死和缩小，对于提高手术切除率帮助不大。因此目前在临床上采用更多的是长疗程、每次小剂量的方法。一般每天给予2Gy，每周连续5天，休息2天，总剂量30-50Gy。英国一组研究采用总剂量40Gy，分20次，4个星期，每次2Gy，结果显示术后局部复发率术前放疗组较单纯手术组明显降低，但5年生存率没有明显改变㈣。MRC的一组临床研究显示分次小剂量放疗后淋巴结的数量减少约30％，而行单次放疗的患者没有变化041。

对于放疗后多长时问进行手术更为合适，意见尚不统一。研究显示，放疗后4—6周肿瘤组织的坏死和纤维化即比较明显．并有一定的缩小。但是效果完全显现要8周左右时间，此时部分肿瘤甚至在组织学上完全消失。对于这部分患者是否

还需要进行根治性手术，目前尚有争议。

Habr-Gama报道直肠癌进行放化疗后即使局部肿瘤在组织学上完全消失也有一定的局部复发率，其发生远处转移的可能性手术组与非手术组相似，建议密切随访。

6．放疗于化疗相结合

为了更好的提高治疗的效果，近年来许多作者采用术前放疗和化疗相结合的方法对中晚期直肠癌进行治疗，取得比单纯术前放疗更明显的疗效。Wheeler采用每次2GY，总剂量45-50GY进行术前放疗，并结合5-Fu化疗．结果46％的术前放化疗患者的肿瘤缩小l度，14％的患者放疗后肿瘤完全消失。术后平均随访39个月(24．83个月)，总的生存率为67％．与肿瘤的降级有明显的联系．术后局部复发率为5．8％，其中肿瘤缩小1度的患者的局部复发率明显降低。在9例肿瘤完全消失的患者中，8例随访平均4】个月(24-70个月)均无复发，无瘤生存。

比较术前放疗加化疗与单纯术前放疗的效果，两者的肿瘤降级的比例分别为62％和42％。保肛率前者为39％，而后者仅为13％。差别非常显著。

7．术前放疗的副作用：

术前放疗的副作用包括两个方面：主要是对手术以及术后肠道功能恢复的影响。与未行术前放疗的患者相比。行短疗程放疗的患者手术时肿瘤以及肿瘤周围组织尚处于炎性期，充血水肿比较明显，术中出血的机会相对增高。而进行长疗程放疗的患者，此时组织已经进入纤维化期，肿瘤与周围结构的粘着比较紧密，分离时难度相应增加，但出血较少。另外．放疗患者尽管受放射线损伤的组织大部分已经被连同肿瘤一起切除，但剩余部分的愈合能力与没有进行放疗的患者相比较差，术后吻合口的愈合能力降低，吻合口漏的发生率上升。在进行腹会阴联合切除的患者，术后会阴部切口裂开的发生率术前放疗组为非放疗组的两倍。

与单纯手术的患者相比，术前放疗组患者术后排便次数有所增加，控便功能降低，但比行术后放疗的患者要好。另外，单纯行放射治疗患者的控便功能好于放化疗相结合的患者。

总之，大量临床研究结果显示中低位直肠癌，尤其是肿瘤体积较大的局部比较晚期的中低位直肠癌，如果采用术前放疗或术前放化疗相结合，虽然术后手术并发症的发生率有一定的升高，肠道功能会受到一定的影响，但肿瘤根治性切除率可以得到明显的提高，术后局部复发率明显下降：应当做为一种常规进行采用。

 

 

第二节  怎么理解医生要做术前新辅助放化疗和怎么样配合医生做好新辅助放化疗。

医生说需要做术前新辅助的患者，一般都是低位直肠癌或者肿瘤周边怀疑被侵犯、或证实被侵犯的患者，这种病情一般是先做4次化疗，和做完24次左右的长程放疗，再评估手术时机，而医生说术前要做完8次化疗（奥沙利铂＋卡倍他滨片）的一般都是核磁发现切缘阳性，也就是现在就手术有手术切除不了的被侵犯病灶，要做足放化疗之后，等切缘以外不可以切除的病灶消失之后再做手术，这类病情的患者不要跟跟医生讨价还价少做化疗，或者担心是不是化疗多做了，群里经常有患者或家属，对医生的术前新辅助放化疗疗程不太理解，我经常通过研究患者发群里的核磁或ct报告内容，跟群友解释清楚医生要这么做的原因和依据，和给患者、家属科普要怎么配合医生治疗的事情！

术前新辅助主要是缩小肿瘤和解除粘连、缩小肿大的淋巴结、杀灭术区的癌细胞。做术前放化疗的患者，大多数术后发现肿大的淋巴结找不到癌细胞了，就是因为术前放疗的效果，也是能够证明术前放疗对肿大淋巴结有效的证明。

 

 

第三节 做术前新辅助放化疗再手术的患者，要注意时时会发生的沟通协调问题

而在不专业医院做术前放化疗之后再手术的患者，术后拿着术后病理跟肿瘤内科医生做术后化疗方案的时候，一定要跟医生讲清楚自己接受了术前放化疗，目前的术后病理分期和治疗前的综合病情程度，比现在的术后病理要严重，这个术后病理是治疗一半的术后病理；因为群里经验上经常看到很多粗心或水平低的放化疗医生容易犯的错误，术前接受过新辅助放化疗的患者，其手术后做的术后病理病情其实是治疗了一半的病情现状，医生不考虑治疗一半的因素，而按照病理科写的术后病理去做放化疗方案，就把病情估计轻了一半了！术后病理几乎是一切后续治疗的根本依据和病情判断的重要参考，这种做过术前放化疗的患者，做放化疗方案是必须要参考术前分期、术前核磁报告分期、结合术后病理做综合判断制定放化疗方案才行的；要避免粗心的化疗科医生拿着治疗一半才手术的术后病理去判断病情，而做出不用化疗的决定，或化疗方案过轻的决定。

术前放化疗本身就是给外科医生手术创造条件的，术前新辅助治疗和术后的化疗强度和次数，肿瘤外科手术医生的参考意见很重要，通常术前化疗4次就要找外科医生评估是否能够手术，尽量将4次化疗疗程留在术后做化疗，不要因为手术医生和化疗医生的沟通、协调的问题，患者和家属的误解，而把化疗疗程在术前全部做完了，导致术后没有化疗疗程可做；一般要做完8次化疗再手术的通常都是有周边侵犯切缘阳性或有远端转移灶，才会在2次、4次、6次的阶段评估之后不能够手术，才会术前就做完化疗疗程，一般3b-3c左右的低位直肠癌患者，新辅助一般是做4次左右，低位直肠癌的新辅助放疗疗程一般会在术前做完，恢复期结束就手术，而恢复期似乎各个专业医院和专家医生、各个患者的时间都不太一样，患者和家属要自己学会这些知识，才有跟手术医生和化疗医生沟通的基础，完全理解医生的治疗意图和依据，患者和家属心中有数，术前术后放化疗的穿插疗程才能比较顺利的进行！

肠癌手术做开腹手术还是做微创手术的选择依据

第一节 手术方式主要看医生熟练哪种方式，医生自己做熟练的手术方式就是好的方式

用腹腔镜做微创肠癌手术特别是做低位直肠癌手术，究竟是用开腹手术好呢？还是做微创手术好呢？手术方式主要看医生熟练哪种方式，医生自己做熟练的手术方式就是好的方式，不论是开腹受还是微创手术。我做的手术就是微创手术，我的手术医生就是微创中心主任，亚洲还没有微创手术的时候，他就到处去很多国家做微创示范手术了，这种医生你让他做开腹手术显然不合适，他肯定笨手笨脚手忙脚乱的；而你让他做微创手术他就得心应手，他告诉我微创手术有可以放大的屏幕，可以随时放大他想看得更清楚的地方，不放大时与目视无异，微创镜头可以放大，理论上看得更清楚，可以找到更多的淋巴结。

其实，能不能把该切的淋巴结切干净，是医生对少切除淋巴结危害性的认知程度使然，有些医生认为不肿大的淋巴结就不会转移，其实不然，刚被侵犯来不及肿大的淋巴结照样会转移；另外一个问题是医生对淋巴结位置的熟悉程度，经验丰富的医生知道各站、各组淋巴结的准确位置，知道那段肠子的淋巴结第一站和第二站都有什么淋巴结，他可以在麻醉的时间里，熟练的切除相关的淋巴结，开腹可以多取淋巴结的说辞不值一驳，而开腹手术创口大、出血多，对患者的伤害大、恢复慢却是患者和家属可以很直观的感受到的事情，像做直肠癌手术做不做临时造口保护一样，医生熟练那种手术方式，你选他了就用他熟悉有把握的手术方式给患者做手术。

第二节 微创手术面世近三十年了，成熟的微创手术相对优于开腹手术

做微创手术有伤口小容易愈合的好处，微创手术传到亚洲都有30年左右了，还在做开腹手术的医生，起码是不爱学习，不太接受新技术的医生，或许他没有学习实践新技术的机会。所以，我认为假如两个医生的专业学历和手术经验相同的前提下，应该选熟悉做微创手术的医生做手术。千万别强烈要求、建议做开腹手术的医生做微创手术，也不要要求建议习惯做微创手术的医生勉为其难的做开腹手术。微创手术伤口小好缝合也好愈合，几个做为插入医疗器械进腹腔手术的创口，术后就贴了一片防水胶布，几天后撕掉防水胶布就愈合了，我出院回家就可以在花洒头底下洗澡了，我术后的第五天就背着电脑走路回家了，要是做开腹手术我肯定没有那么快恢复，我最大的微创刀口（拖切除的肠子出腹腔的左边下腹位置）现在都几乎找不着疤痕了。

术有专攻，每个医生实习时跟的教授的手术方式不一样，形成的手术习惯、手术的把握也就不一样，我们对医生的专业知识和经验的来源要有一个清晰的认识和相对准确的判断！比如，经常做多学科会诊的肿瘤外科医生的肿瘤内科知识就不亚于很多的肿瘤内科医生；经验丰富的肿瘤外科医生做出放化疗强度和次数建议的参考价值就非常高；而肿瘤内科医生却不太懂肿瘤外科的专业问题。

第三节  我们对医生的专业知识和经验来源，和跨学科能力要有一个清晰的认识和相对准确的判断！

我的手术医生告诉我不需要放疗的依据清楚明确，让人有信心听他的，他还教我报个沙田的假地址去威尔士亲王医院化疗，规避归属地化疗规定，避免去九龙见到3a期就一定要做放疗的伊丽莎白医院做化疗，告诉我威尔士亲王医院看到距离肛门7公分，一个淋巴结转移，处于在可放疗可不放疗之间，说这个医院的肿瘤内科医生分析比较仔细，这种病情，看到是专家医生做的手术，看到术后病理切除37个淋巴结，肠环周一圈的脂肪被切掉10mm,（他说一般医生只切1-2mm）他说这个医院的肿瘤内科医生综合判断之后，就会同意你不放疗的要求，他说他手术做得很干净，很多地方都切到骨边上了，他很有把握不需要放疗，只做8次化疗就足够了，说切干净之后的无谓放疗反而伤害到肛门的功能，当时，我一知半解的问他要是没有放疗，以后会不会转移到其它的淋巴结呢？他问我，三站淋巴结他都切除干净了，还往哪里转移呢？他非常专业和非常坚定的态度给我不做放疗的信心很重要！

可见有些外科医生艺高人胆大，外科手术知识就滚瓜烂熟，而肿瘤内科的那些知识，这些经常参加多学科联合诊疗的专家医生其实都了如指掌，何况，手术是他做的，他对术后周边淋巴结或其它高风险的组织是否切除干净了他心中有数！其实，2-3期患者常规使用的放化疗疗程，出名的肿瘤外科医生都耳熟能详，术前新辅助治疗的兴起，肿瘤内科和肿瘤外科疗程交叉治疗，也倒逼这些经常参加多学科联合诊疗的外科专家医生学习肿瘤内科知识，所以，我认为术后主刀医生的后续指导意见相当重要，包括他介绍的肿瘤内科医生和放化疗大概强度和次数。

专业肿瘤医院制定肠癌治疗方案的一般程序和依据

1. 专业肿瘤医院诊治肠癌一般通过下列的手段进行确诊和做术前核磁tnm分期

肠癌一般通过肠镜确定肠内肿瘤大小和形状、通过取样活检确诊肿瘤性质，通过加强ct扫描或核磁扫描确定位置、肠壁浸润程度和肠外周边的直接侵犯情况，通过周边淋巴结的大小判断周边肿瘤通过淋巴系统的侵犯转移情况，抽血化验检查患者的肿瘤标志物，肠癌肿瘤一般会检查常规的五项肿瘤标志物，它属于血液化验检查的一种。包括AFP甲胎蛋白，CEA癌胚抗原，CA199糖类抗原，CA125糖类抗原，CA724糖类抗原，有些医院会加检查其它的肿瘤标志物，不过经验上参考意义不大，主要还是检查cea癌胚抗原指标是否超标，如；一般AFP甲胎蛋白与CEA癌胚抗原同时超标，医生会怀疑肝脏转移或肝癌，而结合影像检查肝脏有强化结节，肠癌也已经出肠侵犯周边组织和合并淋巴结肿大；医生就基本确诊肠癌合并肝转转移了。而CEA合并CA199糖类抗原超标，结合影像检查肠壁增厚，一般就可以初步确诊肠癌了，当然正式确诊肠癌需要肠镜对肿瘤取样做活检才可以正式确诊是哪种性质的肠癌。

而医生通过肠镜取样做组织病理检查确诊肠道肿瘤后，还需要做影像学配合做综合评估和判断。医生也会检查血常规和生化指标，以摸清患者的身体素质作为后续治疗方式选择的参考依据。这类常规的检查若怀疑患者有其它的器官转移时，还会做派特ct对患者进行全身扫描，怀疑骨转移还会对患者进行骨扫描。

 2. 根据六年的群经验观察全国各省肿瘤医院以上专业医院对各期肠癌诊治方式归纳分类

我通过自己的诊疗过程的经验，和术后的恶补学习，在肠癌群里根据自己的学习和理解给群友解释医生做各种检查的目的、和各种检查报告表述的意义，以及给群友科普tnm分期知识的过程中，慢慢了解到全国各省肿瘤医院以上的专业医院，大概是按照下列的几种患者类型进行分类和做初步的诊疗方案的，并在6年的群解答过程中对大部分专业医院的诊疗流程与规律进行跟踪，群友也不断的反馈医生制定这种诊疗程序的医学依据，和患者适合这种治疗疗程的患者病情和患者身体素质的影响因素，从而在建群2-3年后就基本看群友发上来的检查报告之后，大体可以预测出这些专业医院会用什么诊疗程序，并在后续的跟踪、反馈中得到八九不离十的证实。现把省肿瘤医院以上专业肿瘤医院大概的几种诊疗分类罗列如下，供患者和家属参考。

3.  肠镜、影像、肿标检查，术前tnm分期属于早中期肠癌的一般治疗方式

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、影像肝肺没有怀疑病灶、肠壁只侵犯粘膜层或浅肌层、肿瘤相对比较小，肿瘤肠段肠外脂肪间隙清晰，浆膜层没有任何被侵犯的迹象，周边见淋巴结影，并没有数量可观的淋巴结肿大，肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于早中期，这类患者不需要做术前新辅助治疗就可以手术，术后再根据术后病理tnm分期，并根据术后病理做出适合患者病情的放化疗辅助治疗，治疗顺利基本就可以大概率的治愈。这类早中期的患者通常不需要做足8个三周期化疗或者12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；通常根据术后病理的风险高危因素的多寡，结合患者的身体耐受情况，做出口服8期的卡倍他滨片化疗方案；或4期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗方案，或者6期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗方案治疗。这类患者一般术后病理处于2期左右。

还有少数侵犯粘膜层的刚刚癌变的腺瘤通过肠镜把腺瘤、或刚刚癌变的腺癌与粘膜层分离，用肠镜切除的病例，而这类比较早期的腺癌却经常因为没有果断的做直肠癌根治术，而导致2-4年之后复发的案例不在少数，这里不做单独一节介绍。这类极少数病例的诊疗方式讨论，及患者家属的注意事项，会放在网站每周一个病例讨论栏目进行讨论。

  4. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中期肠癌的一般治疗方式

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或轻微超标，影像肝肺没有怀疑病灶、肠壁只侵犯深肌层、肿瘤相对比较大，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润程度约1cm左右，周边见数个淋巴结影，肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于中期，这类患者一般不需要做术前新辅助治疗就可以手术，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的化疗辅助治疗，能够顺利完成适当的化疗疗程就大概率能够治愈。这类中期的患者，专业医院医生通常会根据淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般肉眼看见侵犯肠壁深肌层，到达浆膜层附近，有脉管癌栓、或者有神经侵犯、或者有1-2个淋巴结转移的，专业医院的肿瘤内科医生都会做6-8个三周期化疗或者9-12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；人老体弱的患者医生通常根据术后病理的风险高危因素的多寡，结合患者的身体耐受情况做出平衡，做出口服8次的卡倍他滨片化疗方案或4期奥沙利铂＋8期卡倍他滨片化疗方案，或者6期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗方案治疗。这类患者一般术后病理分期会在2-3a期之间。

 5. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中期、低位直肠癌的一般治疗方式。（这类患者最好到省肿瘤医院以上专业肿瘤医院诊治）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或轻微超标，肿瘤相对比较大，肿瘤占肠腔一般二分之一至四分之三之间，影像肝肺没有怀疑病灶、肠壁只侵犯深肌层、肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润达1cm左右，周边见数个小淋巴结，肿瘤处于肛门5-8公分左右的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于中期低位直肠癌；这类患者一般要做术前新辅助治疗后才能手术，这类肠外侵犯情况复杂，肿瘤下缘低于距离肛门5公分的患者，要慎重做出保肛手术的决定。手术一定要让经验丰富的省肿瘤医院以上的外科专家手术才行。低位保肛要考虑的因素众多，情况复杂，详见讨论低位保肛章节的讨论与分享。

这类患者一般把放疗疗程做完和先做2-4期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的后续治疗，做完除了术前新辅助治疗已经做了的2-4个化疗疗程之外，需要做完的全部化疗疗程；这类低位直肠癌，因为肿瘤出肠就会侵犯，或者不出肠通过淋巴管侵犯盆腔两壁、或者周边相对难以切除干净的淋巴结和脂肪，需要专家级的医生做手术；专业肿瘤医院的肿瘤内科医生一般都会术前做24次左右的放疗，以清除可能的周边侵犯和转移病灶癌细胞，而化疗疗程通常术前加术后会做足8个三周期化疗疗程或者12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；人老体弱的患者医生通常根据术后病理的风险高危因素的多寡，结合患者的身体耐受情况做出平衡，8次卡倍他滨口服化疗，或4个奥沙利铂＋8个卡倍他滨片化疗方案，或者6个奥沙利铂＋8个卡倍他滨片化疗方案治疗。这类患者一般术后病理分期会在2-3a期之间。

6. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中晚期肠癌的一般治疗方式。

（这类患者一定要去省肿瘤医院以上专业水平的肿瘤医院诊治）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或有较大的超标，影像肝肺有大于5mm的单发实性或不均匀轻度强化怀疑病灶、肿瘤侵犯肠壁全层、肿瘤环腔生长，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，肠壁浸润1.5cm左右；或有与周边器官分界不清的表述，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，周边见数个淋巴结直径大于1公分，肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于t4n1-2mX的中晚期，这类患者一般要做术前新辅助化疗，直至切缘阴性，观察化疗之后肝肺的怀疑强化病灶是否变大或变小去判断肝肺的单发或多发怀疑转移病灶是否确诊或排除，如2-4次化疗肝肺的轻度怀疑结节没有变化，或其它的检查远端转移排除，或者确诊寡转移，患者得到手术机会，专业医院的医生一般会做多学科会诊、以在术中确诊或术前确诊寡转移，有除了肠道之外还有肝肺或者其它的器官病灶时，在术前做多学科会诊和做多学科联合手术，以让患者一次过做完切除所有器官上的病灶手术。

术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的化疗辅助治疗，专业医院的医生通常会根据淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般肉眼看见侵犯肠壁深肌层，到达浆膜层附近，有脉管癌栓、或者有神经侵犯、或者有3个淋巴结转移或肠周脂肪里有癌结节，这类患者专业医院的肿瘤内科医生都会做足8个三周期化疗或者选用总药量比较大的12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；4个淋巴结以上转移的患者，化疗完成之后一般还会要求患者再口服卡倍他滨片3-6个月，有远端转移的患者加靶向药治疗至8个疗程；之后卡倍他滨联合靶向药继续治疗控制，这类患者一般的术后病理会是比较严重3b-3c期，而少数确诊肝肺寡转移或多发转移的患者就是晚期的4期！

7. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中晚期低位肠癌的一般治疗方式

（这类患者要去省肿瘤医院以上专业医院治疗，还要尊重医生的专业意见果断的切除肛门做永久造口，不科学的强烈保肛意愿，通常是以生命为代价的）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或有较大的超标，影像肝肺有大于5mm的单发或多发实性或不均匀强化怀疑病灶、肿瘤侵犯肠壁全层、肿瘤环腔生长，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，或有与周边器官分界不清的表述，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润1.5cm左右，周边见数个肿大的淋巴结直径大于1公分，肿瘤处于肛门5公分以下的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于t4n1-2mX的中晚期，这类患者一般要做术前新辅助化疗，直至切缘阴性，这类患者一般要切除肛门才能稳妥的治愈，一般先做术前放化疗，观察低位直肠肿瘤的收缩情况和周边的淋巴结缩小情况，观察与某个器官的粘连情况，评估做出化疗几期之后再手术的决定。

观察化疗之后肝肺的怀疑病灶是否变大或变小去判断肝肺的单发或多发怀疑转移病灶是否确诊或排除，如2-4次化疗肝肺的轻度怀疑结节没有变化，或其它的检查远端转移排除，或者确诊寡转移，患者低位直肠周边侵犯情况退缩之后符合手术条件，患者得到手术机会，专业医院的医生一般会做多学科会诊、以在术中确诊或术前确诊寡转移，有除了肠道之外还有肝肺或者其它的器官病灶时，在术前做多学科会诊和做多学科联合手术，以让患者一次过做完切除所有病灶的手术。这类患者不要有太强烈的保肛愿望，要坚决的听取医生的保肛复发转移风险的意见之后，果断的做出切除肛门的决策，保命比起保肛重要，个别在专业医院医生判断要切除肛门才能治愈的患者，自己再去找不专业的医院医生强行不负责任的做保肛手术的患者，根据群6年经验结果都不太好，幸运不复发转移者肛门也不能够恢复肛门控制功能正常，有很多保肛之后肛门功能缺失不能够控制大便，不堪其苦而回医院重新做永久造口手术的病例很多。

而这类肿瘤下缘低于距离肛门5公分的低位直肠癌患者手术切除肛门之后，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的化疗辅助治疗，专业医院的医生通常会根据术后病理淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般肉眼看见侵犯肠壁深肌层，到达浆膜层附近，有脉管癌栓、或者有神经侵犯、或者有3个淋巴结转移或肠周脂肪里有癌结节，这类患者专业医院的肿瘤内科医生都会做足8个三周期化疗或者选用总药量比较大的12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；化疗完成之后有4个淋巴结转移的患者，医生还会要求患者口服卡倍他滨片3-6个月，有远端转移的患者加靶向药治疗至8个疗程；之后卡倍他滨联合靶向药继续治疗控制，这类患者一般的术后病理会是比较严重3b-3c期，而少数确诊肝肺寡转移或多发转移的患者就是晚期的4期了！

8. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于晚期肠癌的一般治疗方式。

（这类患者一定要去全国十大肿瘤医院做多学科联合诊疗）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或有较大的超标过百，肠腔狭窄肠镜通不过或勉强通过；影像检查报告肝肺有大于10mm的多发强化或不均匀强化高度怀疑病灶、肿瘤侵犯肠壁全层、肿瘤环腔生长，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，或有与周边器官分界不清的表述，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润1.5cm左右，周边见数个淋巴结直径大于1公分，或有下列任何一个描述的——肿瘤明显侵犯内括约肌的、侵犯肛提肌的、侵犯腹膜反折的、直肠与子宫后壁粘连或分界不清的、侵犯输精管或输卵管的、乙状结肠癌侵犯膀胱、与膀胱分界不清、膀胱壁增厚的、横结肠癌侵犯胃部的、腹膜后、腹股沟有数枚淋巴结肿大的，盆腔种植转移的、肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于t4n2m1的晚期，这类患者一般要做术前新辅助化疗，肿瘤下缘距离肛门7公分以下的要做放疗，直至切缘阴性，观察化疗之后肝肺的怀疑强化病灶是否变大或变小去判断肝肺的单发或多发怀疑转移病灶是否确诊，如2-4次化疗肝肺的轻度怀疑结节没有变化，或其它的检查远端转移排除，或者确诊寡转移，患者得到手术机会，同时在术前放化疗期观察直肠周边侵犯和粘连的情况是否缓解，达到手术标准的机会；专业医院的医生一般会做多学科会诊、以确定哪种综合治疗方案患者会受益，以在术中确诊或术前确诊寡转移可以切除，或者周边侵犯缓解到具备手术指征，全国十大肿瘤医院通过多学科会诊和评估，做多学科联合诊疗或多学科手术，以让患者一次过做完切除所有病灶的手术或者分阶段段切除、或者肝肺做消融或低位患者做放疗等根治或舒缓性治疗。

能够手术的患者，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的放化疗辅助治疗，专业医院的医生通常会根据淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，肝肺的转移病灶的切除、消融，低位直肠癌周边侵犯的情况做放疗、骨转移做放疗、去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般这类晚期患者，不管侵犯肠壁深浅，是否到达浆膜层或出肠，是否有脉管癌肉栓、或者有神经侵犯、或者有3个淋巴结转移或肠周脂肪里有癌结节，这类患者专业医院的肿瘤内科医生都会做足8个三周期化疗加靶向药治疗。或者选用总药量比较大的12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗＋靶向药化疗；8个奥沙利铂＋卡倍他滨片＋靶向药化疗完成之后，还会要求患者继续口服卡倍他滨片和一直做靶向药治疗以控制或治愈病情。

这类患者一般的术后病理会是比较难于治愈的晚期病情，而少数确诊肝肺多发转移，原发病灶切除没有意义，癌胚抗原几百上千，甲胎蛋白严重超标，盆腔转移并积液严重的患者，特别是血常规血象已经处于崩溃的边缘，肝肾代谢功能严重缺失，或者有其它的严重并发症出现的患者，一般就处于晚晚期了！医生所做的治疗一般是舒缓式治疗，患者有时会做临时造口，甚至尿道造口，以维持患者的正常饮食和排泄，进去晚晚期的患者，一般追求的治疗目标是能吃能喝、能睡能起、能大小便、没有严重的器官功能衰竭，没有严重的疼痛，患者可以自理或者护理强度不大的生活状态，就是晚晚期患者的追求目标和舒缓治疗医生的最大努力。