第一节  永久造口是手术切除肛门的患者，或者防止患者肠梗阻做的永久排便造口，这种造口不可以回纳。

左边的造口一般是永久造口，永久造口一般是超低位直肠癌或者肛管癌，病情无法保肛的患者做肛门全切除手术，手术切除肛门时将患者的降结肠或者横结肠一端缝合在患者的左边肚皮上做造口；以后患者的大便从这个造口排出体外用造口袋接住，患者从结肠造口大便之后可以适时去厕所把造口袋下端把大便排入厕池，完成了正常肛门的排便功能。或者是发现有肝肺多发转移或身体其它的器官有不可切除四期病灶，而没有手术意义的患者，为了预防没有切除的肠癌堵住肠道梗阻，医生预防性的给患者做结肠永久造口或回肠永久造口，这类患者虽然肛门还在，但是通过在结肠做造口大便跟切除肛门的患者一样，每天大便从结肠造口排入造口袋，再适时从造口袋低排入厕池。后来有患者发明了把保鲜袋套入两件式的造口袋里，患者每次大便之后只要把两件式的造口袋，把造口袋从底盘上取下来把保鲜袋里的大便连同保鲜袋一起取出扔掉，重新装入保鲜袋就行，永久造口排出来的大便与平时肛门排除来的大便软硬无异。永久造口一般是做在患者的左边肚皮上，而临时造口也叫小肠造口一般是做在患者右边的肚皮上，高低一般与肚眼平行。

第二节  临时造口是医生做肠癌手术时，为了保护吻合口而做的临时造口，大便不进入结肠就从小肠造口处排出体外，这种临时造口可以在术后适当的时间做回纳手术，让黄河重归故道。

右边的造口是临时造口，（也有四期不能够切除结肠肿瘤而做小肠造口作为永久造口的）医生做临时造口是为了保护直肠术后吻合口在没有大便通过的环境里吻合得更好，万一手术做肠漏了，也不会影响到术后放化疗的进程的临时大便改道措施，医生做肠癌根治术时一并做临时小肠临时造口手术，手术时医生把患者的小肠切开，把小肠的上端口缝合在患者的右边肚皮上，患者在造口凸出体外的肠头上贴上造口底板装上造口袋，就可以把小肠排出来的稀便接入到造口袋里，造口袋满了之后从造口底部解开排入便池，重新封住底部就可以重复排便，也可以把保鲜袋套入两件式的造口袋，保鲜袋满之后把造口袋从底板上取出之后把保鲜袋取出扔掉，重新放入一个保鲜袋即可。

有些医生不习惯做临时造口保护，而习惯做临时造口保护术后吻合口的医生的理由是，做临时造口虽然不能够减少吻合口瘘的概率，但是，因为术后大便已经由回肠临时造口排出了，这有利于吻合口在适合吻合的环境下吻合和恢复肛门功能，减少吻合口炎和肛门炎症的发生概率，术后化疗导致的腹泻患者也只是感觉有未消化的食物便水从小肠造口喷入造口袋，造口袋发响就是化疗引起的腹泻，患者就要吃止泻药止泻，腹泻时患者的结肠、直肠和肛门，不会感到腹泻的辛苦，吻合口不会在腹泻的肠道激烈蠕动中拉扯出血，导致吻合口炎和肛门的炎症迟迟不能够恢复正常。而因为有造口保护轻微的吻合口漏有环境慢慢长好，也可以避免万一（其实概率很高）吻合口瘘了，大便从吻合口漏入盆腔就是一场灾难；

第三节  做临时造口患者不要在化疗期间穿插做造口回纳手术，要在化疗结束2个月身体指标充分恢复之后再做回纳手术比较稳妥。

做临时造口保护的患者最佳的回纳时间是化疗结束后，要等到化疗期结束2个月左右的时间，等被放化疗破坏的血指标都充分恢复之后再做回纳手术比较稳妥，这种手术不需要急着做，就是多背几个月的造口袋而已；我的手术医生说得很有道理，患者若选择在化疗期内做回纳手术，化疗期化疗药的骨髓遏制副作用，会导致白细胞降低，免疫力下降；此时做回纳手术刀口容易感染发炎，而化疗期间红细胞下降也会让小肠吻合没有血气正常时吻合得快，化疗期间血小板的急速下降患者的凝血功能很差，手术时也会容易出血不止；何况万一回纳手术不顺利就会影响救命的化疗疗程的进行；所以我听从手术医生的指导，一直到术后9个月才做回纳手术，一切都比较顺利，因为恢复得好术后第4天就出院，患者不要为了少背几个月的造口袋，而选择在化疗期间穿插做回纳手术。

术前分期3a期以上超低位直肠癌患者，勉强做保肛手术复发转移率很高。

第一节  不管从理论上还是经验上术前分期3b-3c期超低位直肠癌患者，做保肛手术风险巨大，得不偿失。

居于二十三章理论上讨论的综合因素和我六年肠癌群群主做解答时，看过的上千病例和数百跟踪诊疗过程和结果的经验；术前核磁分期3a期以上的3b-3c期超低位直肠癌患者，勉强做保肛手术或医生给保肛意愿强烈的患者做医学实验性保肛手术的患者，术后复发转移率非常高。这种分期和位置的直肠癌要求医生做保肛手术，其实就是给医生一个不可能完成的任务，患者不科学的靠意志保肛最后大概率的结果是肠癌周边医生为了保肛而无法切除干净很多的怀疑病灶，和理论上有机会被侵犯的人体组织和淋巴结，而这些术前术后做放疗降期或术后放疗补救的措施，也在放疗医生小心翼翼的不要误伤周边其它的功能器官而放疗不足，最后导致术后1-2年内复发转移了，就是幸运不会复发转移的患者，低于5公分的超低位直肠癌，医生在肿瘤下缘按指南下切2公分，艺高人胆大的医生下切1公分，也会切除掉一节内括约肌，或者放疗时伤害到非常敏感的探测功能器官内括约肌的探测功能，而导致术后屎屁部分，控制不了的肛门，冒着复发转移风险保下来一个功能不完整的肛门而后患无穷。

第二节  幸运不复发的患者肛门功能完好率很低很低，术后不堪大便无法控制重新回医院做造口手术的患者不在少数，术前核磁有以下描述的超低位直肠癌患者要果断放弃保肛的强烈愿望，科学治疗才能保命。

理论上超低位直肠癌低于距离肛门5公分，如4.5公分医生牺牲掉1公分的安全距离，冒险下缘切1公分，就已经要切除只有2公分的内括约肌0.5公分，等于切掉四分之一内括约肌了，而假如只有4公分，医生下切1公分，就要切掉一半的内括约肌了。虽然我没有找到研究报告论述理论上内括约肌切除一半之后，还能不能保持内括约肌的探测和跟外括约肌配合的肛门控制功能，但是，在实际的病例跟踪上，低于距离肛门4.5公分的超低位直肠癌患者，几乎专业医院的医生都不会帮患者做保肛手术，从几个地级市医院不专业的医院，给低于4.5公分以下的患者做保肛手术，也明显切除了部分或者全部的内括约肌的跟踪病例看来，术后肛门都无法控制，术后整天要穿着成人纸尿裤过日子，还一直担心会不会复发转移，做群主解答跟踪6年的病例，基本没有看过距离肛门4.5公分或者更低的超低位直肠癌患者做保肛手术之后，1-2年之后恢复肛门控制功能而且还不复发转移的病例，而复发转移的病例最多，术后不复发因肛门功能长久恢复不了，肛门无法控制想拉就拉，可以感觉到肛门不受控制的自我反复间歇性的自动收缩，苦不堪言还在苦苦等待的次之，而术后因不堪大便无法控制之苦回医院重新做永久造口的人也不在少数。

第三节  经验丰富的创群管理员也受不了保肛的诱惑，做了不坚定的决策，五年之后一切努力付之东流之时，我回复一个肛管癌患者群友的解答内容照登。

你在群文件看过我写的肛门的结构了吗？内括约肌上端就在4公分左右，而切除肿瘤下缘按照规范是2公分，4公分肠癌切除掉2公分，就把整个内括约肌给切除了，这样肛门的整体功能就破坏了，保肛还有意义吗？艺高人胆大的医生下缘切1公分，都要5公分以上超低位直肠癌患者才能够保住术后肛门的功能，而距离肛门4公分的位置是靠近盆腔的位置，那里直肠肠外就是包裹直肠的脂肪和盆腔壁，肿瘤出肠就侵犯盆腔，肿瘤不出肠癌细胞也可以通过淋巴管出肠侵犯周边的淋巴系统、脂肪和盆腔，而那个地方是非常的狭窄，特别是身体肥胖的患者，医生很难很难切除干净那个位置肠段周边的脂肪的，盆腔壁除了薄薄的一层皮之外就是骨头，那个地方被侵犯了，医生根本就不够距离切除病灶（无肉可切），

所以，侵犯盆腔就是晚期，这个地方切除肛门就能够清理掉所有的怀疑病灶，反正5公分以下的低位直肠癌都需要放疗内括约肌就要受到第一次伤害，手术再切除掉作为肛门探测功能的内括约肌，肛门功能术后可以正常控制的概率很低很低，理论上控制不了，而因为切不干净的风险却很大很大，所以，5公分以下保肛的复发转移率特别高！保下来的肛门还控制不了！保肛意志太过强烈的人，有些医生会满足患者的要求勉为其难的做保肛手术，但是复发转移的风险患者承担；根据群里无数次经验总结，低位保肛都是用命去堵的，而效果往往不尽人意，赌赢者寥寥！我只能讲解清楚之后提请群友慎重保肛，患者保肛意志强烈，医生也同意保肛，我再说不能够保肛，就显得皇上不急太监急了！这种付出生命教训的案例群里六年来比比皆是，就连创群管理员也犯了这个一失足成千古恨的严重错误，最后她老公上个月走了，她5年来的辛苦付出都付之东流，她是少有的好家属，她老公什么都不管，什么都不懂，每次造口放大便和换底盘全部都是她做的，半夜不睡守着给她老公放造口袋大便！可惜啊！第一步选择错误了，一步错步步错。最后她五年来的不懈努力都付之东流了！

第四节  《结直肠癌就诊、护理、调理、康复联盟网》将会开办《每周病例剖析栏目》每周与读者剖析一个病例进行互动

我创立的2000人的肠癌群建群6年来，聊天记录里保存了所有6年来的跟踪研究、指导、各种患者各种治疗、护理、调理的诊疗全过程对话语言和检查报告印证病例，也验证了无数的低位直肠癌和超低位直肠癌的就医、护理和调理过程的成功经验和失败教训，《结直肠癌就诊、护理、调理、康复联盟网》将会开办《每周案例剖析栏目》以每周剖析讨论一个有广泛代表性，或者典型的病例的方式，张贴出原始我这6年来跟这些典型病例患者或家属对话的病例就诊、治疗、护理、调理、康复的真实病例发展过程，让关心肠癌诊疗知识的患者和家属，都能够每周一次从这些经典病例中学习到某些知识和经验。

正确认识盆腔的构造与内括约肌、外括约肌组合的肛门控制功能，为科学保肛手术做决策依据

第一节  正确认识超低位直肠癌的保肛风险，了解低位直肠癌周边人体器官结构，做慎重的科学保肛决策。

要说清楚这个问题，首先要从直肠功能和盆腔的结构和附近的人体功能器官说起，因为人的盆腔是v字型的，盆腔和直肠的相对位置和形状，就像一个向下的箭头↓的形状，1竖是直肠，v字就是盆腔底和盆腔两侧的形状了。

而肛门向上约2公分是外括约肌和肛提肌，负责肛门的开关功能，由大脑控制，而肛门向上约2-4公分是内括约肌，是负责自动探测肛管和直肠大便的存储和到达情况，探测肠子是要排气放屁还是排便，给大脑和外括约肌、肛提肌提示肠子要排便或者要排气了，让人们有时间选择放屁的环境放屁，找到方便的厕所排便。

而负责低位直肠周边淋巴功能的淋巴管、淋巴结系统，是有别于其它的肠段的淋巴管系统都是半字型的横向和向上延伸分布状态，而是木字型的呈横向与向下生长延伸状态的，淋巴管在这个位置收集淋巴液之后再汇入盆底的大淋巴管再向上做淋巴液回流。

也就是说，5-6公分以下的超低位直肠癌患者，怀疑被侵犯的淋巴系统因为其向下生长的结构，其实还低于距离肛门5公分，更加接近骶前淋巴结和髂内、髂血管旁的淋巴结和周边林立的功能器官；所以这个位置的超低位直肠癌患者，术前核磁报告有如下描述之一或多种描述者：肿瘤局部突破浆膜层，周边脂肪模糊、脂肪间隙不清的；直肠周围可见血管侵犯的；肿瘤侵犯输精管、前列腺的，或与上述器官分界不清的；肿瘤累及内括约肌的；累及肛提肌的；周边有数个淋巴结肿大的，或者累及骶骨及骶前淋巴结肿大强化的、左右侧髂血管旁淋巴结肿大强化的；侵犯输卵管或与子宫后壁粘连或者分界不清的；侵犯某种妇科器官的。术前核磁报告上有上述任何一种描述的患者，基本属于3b-3c期超低位直肠癌；除了一定要到省肿瘤医院以上专业肿瘤医院诊疗之外，还要克服强烈的保肛愿望，面对现实接受肠癌外科专家的建议，果断的做术前放化疗辅助治疗之后切除肛门，做永久造口以达到彻底根治肠癌目的，科学治疗才能免除日后复发转移的后患，毕竟保命比保肛重要，永久造口用习惯了，与常人无异，不妨碍工作、生活和社交。

第二节  3期超低位直肠癌要果断的放弃保肛，术前新辅助放化疗之后切除肛门，做永久造口，保命比保肛重要！！2期以下的超低位直肠癌才有机会稳妥保肛。

这个位置的肠癌患者，专业的医生看到肿瘤已经出肠侵犯周边的复杂情况时，一般都会建议患者不要保肛，而6年群经验见过不少因为年纪轻保肛意志强烈的患者，在几个专业肿瘤医院强烈要求医生做保肛手术，专业医生都不肯帮他（她）做保肛手术之后，自己寻找到不专业的医院和不专业的医生勉为其难的为他（她）做保肛手术，基本不够一年最多两年就发现复发转移的个案比比皆是，后悔莫及。

肿瘤位置越低距离肛门越近，直肠肿瘤越靠近盆腔两壁和盆腔低、周围临近的盆腔两壁淋巴结、骶骨、子宫、输卵管、前列腺、输精管、盆腔底等被侵犯的概率越高，盆腔底部和直肠底部肠段的狭窄三角地带一般被脂肪所填满，（特别以身体肥胖者为甚）低位直肠癌患者，医生要在那个非常狭窄的盆腔底部三角区域内动刀，在周边功能器官林立的环境里，就是肿瘤术前核磁报告显示肿瘤不出肠，周边见不到明显侵犯的病灶，只是理论上肿瘤不出肠也可以通过遍布于肠壁深肌层的淋巴管出肠，周边脂肪有可能被侵犯的2期患者，做这种超低位直肠癌手术，医生要在这个周边功能器官林立，又被脂肪包裹着的狭窄区域动刀，医生根本就不可能干净的切除全部可能被侵犯的病灶，又能够保证周边功能器官不被误切，是非常的考验医生的手术水平和经验深浅的高难度手术，这类2-3a期的患者术后还得做放疗补救以消灭没有被医生切除的怀疑病灶，才能够妥当的治好这种超低位的直肠癌，这种手术一般全国地级市三甲医院的肿瘤科和肛肠科医生做不好这种超低位保肛手术，3b-3c期就更不用说了，或严肃点说，他们没有资格和能力做好这种超低位直肠癌保肛手术！！！

第三节  距离肛门6公分以下的超低位直肠癌患者，术前或术后一定要配合好放疗医生做放疗，低位直肠癌放疗效果非常好。

所以，一切6公分以下低位的直肠癌患者，放疗医生都会假定患者有怀疑被侵犯的组织或功能器官被癌细胞侵犯而没有被手术切除，都必须做放疗去补救——所以低位直肠癌患者，除了一定要去专业的肿瘤医院找专家手术之外，术前、术后一定要配合放疗医生做好放疗治疗！

也就是说，直肠癌病灶位置越低位，肿瘤那段直肠就越靠近盆腔底部和盆腔两侧，肠外脂肪和淋巴结和周围功能器官，受到侵犯的概率也就越高，也只能够靠术后放疗才能够彻底消灭干净直肠周边手术无法切干净而残存的癌细胞。低位肿瘤的肠外可能侵犯病灶或残留癌细胞，因为低位直肠癌距离肛门很近，放疗医生从肛门位置对准病灶做放疗，也特别敏感，所以低位直肠癌必须做放疗，也特别适合做放疗，放疗的效果也非常好。距离肛门6公分以下的患者千万不要跟医生讨价还价放疗不放疗和放疗强度的问题，术前术后好好配合医生做足放疗治疗，认真学习后面的放疗期间护理知识，你就能够顺利的完成对于低位直肠癌患者来说，非常重要的放疗治疗！