第一节  权威肿瘤医院的调理对策——肿瘤患者如何自评与护理之营养篇

肿瘤患者如何自评与护理——营养篇

复旦大学中山医院肿瘤防治中心

医学技术的迅猛发展极大改善了肿瘤患者的健康结局，肿瘤患者的生存期得到延长，但据统计，我国40%—80%的肿瘤患者存在营养不良，20%的肿瘤患者死于营养不良。营养状态直接关系着肿瘤患者的预后，营养良好的肿瘤患者生存期明显长于营养不良的患者。

肿瘤患者为什么容易发生营养不良呢？

1、肿瘤因素

①肿瘤细胞的增殖能力很强，夺取并消耗了大部分机体正常代谢所需的营养物质。

②肿瘤细胞释放的一些代谢因子过度活化人体的饱食中枢，引起患者恶心、呕吐、厌食等，使营养的摄入及吸收减少。

③肿瘤细胞释放的炎症介质会导致机体糖、脂肪、蛋白质的代谢异常，能量消耗增加和利用效率低，使机体贮存的脂肪迅速丢失，肌蛋白过度分解，引起营养不良。

④头颈部肿瘤、食管癌、胃癌会引起吞咽困难和进食后疼痛，导致进食困难引起营养不良。

2、治疗因素

①手术治疗前后较长一段时间无法正常进食加上手术应激反应使机体的代谢和消耗增加引起营养不良。

②放化疗的不良反应如恶心呕吐、腹泻、食欲减退等，患者进食减少引起营养不良。

3、疼痛及心理因素

①癌痛作为应激反应促进机体代谢，导致营养不良。

②患者的负面情绪会引起胃肠功能紊乱，摄入减少，引起营养不良。

营养不良会对肿瘤患者带来哪些不良影响呢？

1、恢复慢。存在营养不良的肿瘤患者伤口愈合慢，手术后恢复时间长。

2、疗效差。营养不良的患者对放疗、化疗的治疗反应降低，而相关毒性反应增加。

3、并发症增多。营养不良的肿瘤患者免疫力降低，术后发生肺不张、伤口感染、菌血症、肺水肿、尿道感染及脓毒症等并发症的发生率明显增加。

4、死亡率增加。营养不良的肿瘤患者具有较高的死亡率，消瘦的肿瘤患者有更为严重的剂量相关毒性，生活质量降低，生存期缩短、预后差。

肿瘤患者营养不良与不良预后密切相关，全程定期进行营养风险筛查十分重要。那么肿瘤患者该如何进行营养风险筛查呢？

存在营养风险的肿瘤患者该怎么吃呢？

1、平衡膳食。肿瘤患者首先需要做到平衡膳食,通过进食摄入能够满足机体营养需求的多种营养素。尤其应保证足够的能量和蛋白质摄入。

2、食物的选择多样化。专家建议每日应摄入20-30种食物,植物性食物占2/3,动物性食物占1/3。植物性食物在预防心血管疾病和癌症等慢性病中发挥重要作用，动物性食物有利于肿瘤患者机体组织重建，免疫细胞更新。

3、适当多摄入富含蛋白质的食物。适当多吃鱼、禽肉、蛋类，减少红肉摄入。每天推荐至少1-2个鸡蛋，胆固醇升高的患者第2个鸡蛋可以去掉蛋黄。

4、多食蔬菜、水果和其他植物性食物。水果，蔬菜含有丰富的维生素、矿物质、抗氧化剂，对肿瘤患者可减少并发症如心血管疾病，进而延长生存时间。另外，十字花科蔬菜、姜、绿茶、草莓等均具有良好的抗肿瘤生化特性。

5、保持适宜的，相对稳定的体重。体重减轻会使机体耐受能力下降，引发多种副作用，抗肿瘤效果会受到影响，最终发展为恶病质。建议通过均衡的营养、适度的运动以及合理的用药来保持标准体重。

6、限制精致糖的摄入。糖分单糖、多糖和寡糖。某些精制糖为单糖极容易被癌细胞夺取吸收。癌症患者应限制糖的摄入，尽量少吃精制糖。

如果肿瘤患者正常进食无法维持正常营养需求及健康体重时，必须接受专业的营养支持，包括口服营养补充及肠外营养支持。如果需要个性化的饮食指导，可以咨询营养师。

第二节  治疗肠癌靠西医手术、放疗、化疗三板斧，而西医在护理、调理肠癌患者体质，以符合治疗条件方面的工作任重而道远。

患者每次手术前，医生都要给患者做详细的身体检查，通过查血常规、生化指标、甚至影像检查去确保患者身体符合手术条件；有不符合手术条件的患者西医要先治疗好不符合手术条件的疾病，血象不符合手术条件的患者要先调理好血象，生化指标显示肠癌患者有某个重要功能器官疾病不符合手术条件的，都要治疗好之后，患者才能够有基本的身体条件接受西医救命的手术、放疗、化疗治疗肠癌的治疗疗程。

经验告诉我们接受西医治疗肠癌是有身体素质合格作为前提条件的，患者和家属自己学会、做好患者的中医、中成药护理、调理工作，与西医治疗相辅相成，缺一不可。

而患者每次化疗前，医生都要做抽血化验检查，以排除患者不适合接受化疗疗程的隐患；医生每次给患者做化疗前都有提前一周抽血检查：1，肝功能，2，肾功能，3，血小板，4红细胞，5，白细胞五项指标。因为化疗药有很大的毒性，化疗时需要正常的肝肾功能把毒性代谢出体外，肝肾功能不全就代谢不了化疗的毒性出体外，毒性积聚就会有其它的并发症发生；而有些不专业的医院化疗医生在患者身体肝肾功能不全，不符合化疗指南的情况下还继续给患者冒险做化疗，经验上对患者肝肾功能的破坏性极大；而血小板，（凝血功能）白细胞，（免疫功能）红细胞（是否贫血）是一个人身体素质的几个最关键的血象指标，也是患者身体素质是否可以接受化疗治疗的前提条件。有些不专业的医院化疗医生在患者身体肝白细胞、红细胞、血小板指标不符合化疗指南的情况下还继续给患者冒险做化疗，经验上对患者的身体破坏性极大，患者通常在三个指标之一低于正常值时再做1-2次化疗，血象就会急速的恶化，导致白细胞低于正常值患者出现各种并发症如；红斑狼疮、疱疹、尿道炎等免疫疾病，导致红细胞低于正常值患者贫血头晕、全身乏力，甚至在厕所晕倒，导致血小板低于正常值的患者体内带肿瘤生存的患者肿瘤出血不止，加重患者贫血的现象时有发生，这种情况经常出现在晚期患者身上。经验告诉我们接受西医治疗肠癌是有身体素质合格作为前提条件的。

经验告诉我们接受西医治疗肠癌的每次化疗疗程也是有身体素质合格条件作为前提条件的；患者和家属要自己学会、做好患者的护理、调理工作，与西医治疗相辅相成，缺一不可。

第三节  西医独占癌症治疗市场无暇顾及，中医对辅助治疗护理、调理市场不屑一顾，肠癌群拾遗补缺成为指导患者治疗期的护理、调理主力军。

西医治疗癌症的手术放疗化疗三板斧全占癌症治疗市场之后，对患者治疗期和康复期的护理和调理市场无暇顾及，而不安分的“中医”不甘于成为辅助角色，主导癌症治疗的诱惑太大，导致拙于身体调理的西医反对患者治疗期间看中医，而中医的方剂中药需要肝肾功能代谢毒性，给化疗期患者的肝肾功能百上加斤也让西医顾虑重重，故患者家属要自己学会调理身体给西医拾遗补缺，是完成西医治疗疗程不可或缺的重要一环。

本来众多专业的肿瘤医院都设有中医部，它们在不跟西医西药冲突的前提下，在避开肝肾功能不全敏感期以外，肿瘤医院的中医部熟悉各种肿瘤患者在治疗期间的各种并发症，而谨慎的配合西医治疗调理患者身体以配合西医治疗肠癌患者，在医院治疗体制的安排下发挥着不可或缺的辅助治疗作用；但是非肿瘤医院中医部的中医往往不愿意承认中医中药不可以杀死哪怕一个癌细胞，总想在癌症治疗市场上分一杯羹，这种现象导致肿瘤医院的西医不支持患者自己在外面看中医，喝方剂中药。

我选好手术医生林之后，我就问过林医生是否需要在治疗期间看中医，林医生明确的表示治疗期间不可以在外面看中医，我询问为什么时林医生讲了三个让我非常信服的理由；他说不让患者治疗期间看中医是因为中医的治疗方法跟西医西药相冲，并举了三个例子说明；他说第一患者在化疗期间血小板会因为骨髓遏制而急速下降，凝血功能严重不全时，中医的针灸治疗方式会刺破患者血管出血导致内出血不止；第二化疗期间患者的白细胞降低免疫力很差，中医刮痧的治疗方式大面积的破坏患者皮肤表皮的疗法，也容易导致患者大面积皮肤发炎而导致患者发烧；第三患者化疗期间化疗毒性需要很强大的肝肾功能代谢毒性出体外，而中医大包大包的方剂中药也需要健康的肝肾功能把中药材的毒性代谢出体外，这无疑让化疗期内患者肝肾满负荷工作的肝肾功能百上加斤。

林医生更支持患者和家属利用药膳食疗和滋补养生的传统方法，也期望跟擅长护理术后和化疗期间副作用的患者和家属交流，补西医护理、调理方面的短板；患者和家属自己调理身体，调理血象，用需要肝肾功能代谢毒性较少的中成（草）药，滋补补品护理和调理患者身体，以配合西医的治疗肠癌的手术、放疗、化疗三板斧工作；而知道自己护理、调理短板的西医通常给患者的医嘱，往往只有多吃容易消化的高蛋白食物，饭后遛弯运动帮助肠胃消化吸收一句话。

复发性结肠癌再手术的指征和时机 

傅传刚(上海第二军医大学长海医院200433) 

结肠癌术后再手术的患者通常包括两部分病人，一类是肿瘤局部晚期，已经在其它医院进行了手术，由于各种原因没能对原发肿瘤进行根治性切除，或仅单纯行剖腹探查、简单的结肠造口或短路手术等；另一类是结肠癌根治性切除术后复发的患者。无论是哪一类病人是否能够或需要再次手术，再次手术的时机以及手术方式的把握等均较为复杂。处理的好．可以明显延长患者的生存时问，减轻患者的疼痛，否则不仅增加患者的痛苦和花费，而且常常加速肿瘤的生长，缩短病人的生存时间。对于结肠癌术后复发的定义。大体可以分为两类：—类将结肠癌术后所有脏器再次出现与原发癌相关的再发均包括在复发的范畴中，包括肝脏、肺、骨骼等的转移以及局部的复发等；另一类则特指初次手术范围内的再发，而其它脏器的相关再发则包括在转移的范围内。本文所指复发指此类患者。

结肠癌术后复发根据部位可分为：吻合口复发、结节性复发、腹腔内复发以及混合型复发。吻合口复发指肿瘤复发位于吻合口及其附近的肠壁，可向腔内、腔外生长，伴有或不伴有周围组织浸润。多因术前灌肠、术中挤压导致肠腔内癌细胞脱落，种植于吻合口或其附近的黏膜或肿瘤两端肠管切除长度不够。切缘有癌细胞残留引起。结节性复发指腹腔内孤立的结节样复发．由于初次手术结肠系膜切除不足或腹腔内转移淋 巴结清扫不够引起。腹腔内复发是指腹腔内浆膜表面的肿瘤复发，常为多发性或弥漫性．由于原发肿瘤已经穿透浆膜或术中癌细胞散落于腹腔、盆腔引起。混合型复发指局部及肝、肺等组织同时复发。在Ⅱ、m期结肠癌根治性手术患者中约有30—40％的患者术后发生复发。其中仅约 10％一21％的可以再次进行根治性切除。

——作者引用尊敬的胡传刚博士几篇具代表性又通俗易懂的经典文献作为肠癌诊治科普文献，供读者作为后面用患者分享式非专业语言写成文章的专业性补充及校正。

傅传刚，主任医师，教授，博士研究生导师。现任上海市东方医院 [1]  （同济大学附属东方医院） [2]  普外科主任、胃肠肛肠外科主任。 [3]  兼任中国医师协会外科医师分会肛肠外科医师委员会主任委员、结直肠肿瘤专业委员会经自然腔道取标本手术（NOSES）专业委员会副主任委员、结直肠肿瘤分会外科委员会副主任委员，中国抗癌学会大肠癌专业委员会常务委员，海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会主任委员，首届国际腹腔镜经自然腔道标本取出结直肠手术联盟副主席。

中低位直肠癌的术前放射治疗 

傅传刚(上海第二军医大学附属长海医院200433)

与结肠癌相比．直肠癌，尤其是中低位直肠癌在解剖和治疗学上有许多不同之处。首先大多数中低位直肠癌患者面临着是进行传统的经腹会阴联合切除，还是进行保留括约肌的保肛手术的问题；其次，虽然近年来随着手术技术的不断改进．尤其是在直肠全系膜切除技术得到推广以后，患者的保肛率、长期生存率得到明显的提高；但是术后局部复发仍然是直肠癌手术失败的重要原因之一，尤其是直肠癌侵犯深达全层以上、淋巴结有转移或周边切缘肿瘤阳性的患者盆腔或局部复发的机会仍然比较高，即使采用TME技术，仍然可达5-40％。另外．由于直肠位于狭小的盆腔内．尤其是男性患者．如果肿瘤体积较大、比较固定手术操作常常比较困难因此如何通过辅助治疗，提高肿瘤的切除率，降低局部复发率，提高长期生存率成为临床 研究的重点之一。 

1．术后放疗的缺点 

直肠癌术后放疗已被很多外科医生采用，两组70年代开始的随机实验显示，对TNMⅡ、Ⅲ级的直肠癌患者行手术切除，术后追加盆腔放疗虽然总体生存率没提高，但盆腔复发率明显降低n1。然而与术前放疗相比，术后放疗有许多缺点： 

1．1局部组织结构被手术破坏，残余肿瘤组织被疤痕组织包裹处于乏氧状态肿瘤组织对放疗的敏感性降低。 

1．2术后坠人盆腔放疗区内的小肠常常由于手术粘连而比较固定，不能自由移动，容易在固定 的部位接受大剂量的放射线，诱发放射线小肠炎； 

1．3术后重建的直肠位于放射区内，放疗后肠管的功能情况受损，常常出现排便次数增多，控便能力下降等情况。 

2．术前放疗的优点 

有鉴于此，人们开始尝试术前放序习，研究显示与术后放疗相比，术前放疗具有更加明显的优点。 

2．1术前放疗时肿瘤对放疔的敏感性更高，疗效更加确切； 

2．2术前进行放疗后，经过一定的时间肿瘤的体积可以明显缩小，许多由于肿瘤较大，原本无法根治性切除的局部比较晚期的患者，经过术前放疗后肿瘤变得可以切除或根治性切除率得到明显的提高。 

2．3与没有进行放疗的肿瘤相比，经过术前放疗的肿瘤组织在很大的程度上出现坏死、纤维化等改变。肿瘤细胞的活性降低，在手术切除的分离过程中，由于肿瘤挤压引起的肿瘤细胞脱落减少；即使有肿瘤细胞脱落。其在靶器官生存的机 

会也较未行术前放疗肿瘤的机会降低，因此术后出现远处转移和局部复发的机会减少。 

2．4通过术前放疗，肿瘤的侵犯深度较放疗前明显变浅，部分肿瘤甚至在形态学上完全消失；肿瘤周围的转移淋巴结的数量明显变少，具有明显的降级作用。 

3．术前放疗病人的选择 

对于哪些患者应当进行术前放疗有不同的观点，少数医生认为所有的中低位直肠癌均应当先行术前放疗再进行手术，但多数主张应选择那些真正可能从术前放疗中受益的患者进行放疗。毕竟术前放疗具有一定的并发症，而且患者将等待比较长的时间才能手术，期间是否会延误潜在的转移病变的治疗难以确定。而对于单纯通过手术即可以取得比较良好的治疗效果的患者，附加的术前放疗难以使治疗效果得到更大的提升。因此高位直肠癌或者原发肿瘤体积较小、侵犯深度为Tl、-I’2，不伴有淋巴结转移的直肠癌一般不主张进行术前放疗。另外，如果患者全身其它部位，如肝脏、肺等部位已经明确有转移，术后影响患者的生存的主要因素将是远处转移，一般认为应当先将原发病灶切除，再进行综合治疗。 

但对于以下情况一般认为应当先行术前放疗再行手术： 

3．1肿瘤体积较大的中低位直肠癌； 

3．2直肠指诊肿瘤固定或者影像学检查提示肿瘤侵犯周围脏器，如膀胱、精囊腺、阴道壁或骶前组织等； 

3．3腔内超声或其它影像学检查提示为髓、T4期肿瘤； 

3．4术前影像学检查提示可能伴有直肠系膜或盆腔淋巴结转移的直肠癌；5．直肠癌侵犯肛管或组织学分化差的直肠癌。 

4．术前放疗的不足 

与采用术后放疗可以根据患者的病理分期、病理类型、手术情况以及患者术后局部复发的可能性决定是否追加放射治疗相比，术前放疗最大的缺点是病人的选择具有一定的盲目性。直肠癌，做为一种腺癌其整体对单纯放射治疗不如鳞癌、恶性淋巴瘤等敏感，对放疗有明显效果、部分效果和效果不明显的患者各占约三分之一左右161，后者从术前放疗中受益较少。因此。许多研究试图找到有关直肠癌放疗敏感性的生物学标志物，更好的对患者进行选择，包括／>53和t21等仍，但在临床上尚难以得到广泛的应用。目前 ，主要还是依据肿瘤的临床特征，包括肿瘤的大小、活动度，肿瘤分化程度以及影像学检查提示的肿瘤分期等进行选择，而这些临床指标缺乏与肿瘤放疗敏感性的关系。 

5．直肠癌放射治疗的种类： 

直肠癌术前放疗的方法有腔内放疗和体外放疗两种。前者于70年代初首次应用于直肠癌治疗，Papillon创建了单独放疗和联合保留括约肌手术的技术。与体外放疗相比，腔内放疗的优点在于大剂量的照射集中于肿瘤部位，但同时具有比较大的局限性，临床应用的比较少，仅限于局部治疗的直肠癌患者，包括远端接近括约肌的肿瘤、瘤径小于3era、无淋巴结转移、存在息肉状病灶及高分化癌的患者¨q。体外放疗是目前最常用的方式，许多研究显示可以使肿瘤的体积明缩小、病理学降级、术后局部复发率降低H爿。但是具体采用的方法缺乏统一模式，包括每次给予多少剂量；给予的总的剂量多少；是否同时结合化疗；与哪种化疗方案相结合以及放疗结束后多长时间进行手术等等。 

对于术前体外放疗，目前最常用的方案有两种。一种是短疗程、每次大剂量方案。一组包括1399例患者的前展性分组研究，术前放疗组7天内分5次给予35Gy，放疗结束后l周内进行手术¨¨，结果显示与单纯手术组相比，术前放疗组患者术后2年的局部复发率明显下降，但同时术后并发症的发生率也有所上升。而另外一组瑞典的相关研究采用显示的方案，但总剂量由35Gy改为25Gy，结果显示术后2年的局部复发率与单纯手术组相比下降65％。5年生存率则分 别为58％和48％112l。 

上述方法虽然在降低术后局部复发率方面效果明显，但是由于放疗后间隔时间较短，肿瘤细胞尚未明显坏死和缩小，对于提高手术切除率帮助不大。因此目前在临床上采用更多的是长疗程、每次小剂量的方法。一般每天给予2Gy，每周连续5天，休息2天，总剂量30-50Gy。英国一组研究采用总剂量40Gy，分20次，4个星期，每次2Gy，结果显示术后局部复发率术前放疗组较单纯手术组明显降低，但5年生存率没有明显改变㈣。MRC的一组临床研究显示分次小剂量放疗后淋巴结的数量减少约30％，而行单次放疗的患者没有变化041。 

对于放疗后多长时问进行手术更为合适，意见尚不统一。研究显示，放疗后4—6周肿瘤组织的坏死和纤维化即比较明显．并有一定的缩小。但是效果完全显现要8周左右n习，此时部分肿瘤甚至在组织学上完全消失。对于这部分患者是否 

还需要进行根治性手术，目前尚有争议nq。 

Habr-Gama报道直肠癌进行放化疗后即使局部肿瘤在组织学上完全消失也有一定的局部复发率，其发生远处转移的可能性手术组与非手术组相似，建议密切随访。 

6．放疗于化疗相结合 

为了更好的提高治疗的效果，近年来许多作者采用术前放疗和化疗相结合的方法对中晚期直肠癌进行治疗，取得比单纯术前放疗更明显的疗效。Wheeler采用每次2GY，总剂量45-50GY进行术前放疗，并结合5-Fu化疗．结果46％的术前放化疗患者的肿瘤缩小l度，14％的患者放疗后肿瘤完全消失。术后平均随访39个月(24．83个月)，总的生存率为67％．与肿瘤的降级有明显的联系．术后局部复发率为5．8％，其中肿瘤缩小1度的患者的局部复发率明显降低。在9例肿瘤完全消失的患者中，8例随访平均4】个月(24-70个月)均无复发，无瘤生存。 

比较术前放疗加化疗与单纯术前放疗的效果，两者的肿瘤降级的比例分别为62％和42％。保肛率前者为39％，而后者仅为13％。差别非常显著㈣。

7．术前放疗的副作用： 

术前放疗的副作用包括两个方面：主要是对手术以及术后肠道功能恢复的影响。与未行术前放疗的患者相比。行短疗程放疗的患者手术时肿瘤以及肿瘤周围组织尚处于炎性期，充血水肿比较明显，术中出血的机会相对增高。而进行长疗程放疗的患者，此时组织已经进入纤维化期，肿瘤与周围结构的粘着比较紧密，分离时难度相应增加，但出血较少。另外．放疗患者尽管受放射线损伤的组织大部分已经被连同肿瘤一起切除，但剩余部分的愈合能力与没有进行放疗的患者相比较差，术后吻合口的愈合能力降低，吻合口漏的发生率上升。在进行腹会阴联合切除的患者，术后会阴部切口裂开的发生率术前放疗组为非放疗组的两倍。 

与单纯手术的患者相比，术前放疗组患者术后排便次数有所增加，控便功能降低，但比行术后放疗的患者要好刚。另外，单纯行放射治疗患者的控便功能好于放化疗相结合的患者。 

总之，大量临床研究结果显示中低位直肠癌，尤其是肿瘤体积较大的局部比较晚期的中低位直肠癌，如果采用术前放疗或术前放化疗相结合，虽然术后手术并发症的发生率有一定的升高，肠道功能会受到一定的影响，但肿瘤根治性切除率可以得到明显的提高，术后局部复发率明显下降：应当做为一种常规进行采用。 

蔡三军教授：直肠癌的治疗新进展

作者：丁香园通讯员   2014-06-05

    目前，大肠癌已成为我国第五位常见恶性肿瘤，其发病率逐年上涨，在大城市增幅更快。在上海市区，大肠癌已经成为第二大常见恶性肿瘤。随着生活水平的提高，我国大肠癌的发病部位也在发生改变，尤其是结肠癌的发病率正在迅速上升，但目前除了少数发达城市外，直肠癌发病率仍然高于结肠癌的发病率。直肠癌尤其是中下段直肠癌的由于其解剖位置以及与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难、并发症较多、功能性损伤较常见、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率，但是其对延长患者生存的价值较小。以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性，能够显著改善患者的生存时间和生活质量，降低局部复发率和提高保肛率。但是目前传统的外科手术治疗已经到达了一个瓶颈阶段，因此如何开展新的外科治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科治疗的研究热点。本文以直肠癌的外科治疗为中心，重点介绍一些新的治疗手段在直肠癌中的应用及其与多学科综合治疗的结合。

    一、 直肠癌的外科治疗

    (一) 开腹直肠癌手术的治疗难点直肠癌的手术有3 个难点：保肛、膀胱性功能的损失、较高的局部复发率。过去，中低位直肠癌占直肠癌的70% ，Miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准。 但近年来中高位直肠癌比例明显增加，同时随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时对生存质量的要求的提高、医疗器械的发展、保肛手术得到了巨大的发展，目前接近80%以上的直肠癌手术为保肛手术。v肿瘤切除的切缘不应仅是下切缘而应是：上切缘、下切缘和环形切缘。肿瘤的上切缘一般是足够的，临床上重视不多；直肠癌的手术中下切缘的距离一直是直肠癌手术的焦点，也是争取提高保肛的最关键问题。目前大多数学者认为：肿瘤下切缘根据肿瘤的类型选择2-3cm，近NCCN 指南建议下切端大于1cm即可，如小于1CM需行快速病理检查，以保证切缘阴性。但作为一个肿瘤外科医生必须始终把肿瘤的根治性切除放在第一位，不要把满足病人的要求和片面提高保肛机率放在第一位；环形切缘Circumferential(Redial) Margin (CRM) 是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘。NCCTG 的研究显示：CRM<1毫米，局部复发率是25%；而CRM≥1毫米，局部复发率仅为3%。荷兰的一组报道：CRM≥2毫米，局部复发率为6%；CRM<2毫米，局部复发率为16%；CRM<1 毫米，局部复发率38 %。由于直肠前后方均有较清晰的间隙，使用全系膜切除可以最大限度保证CRM。需要注意的是：侧韧带处，由于不存在明显的间隙且又为植物神经的主要通道，因此在此处容易出现环形切缘的不足。为了保证足够的环形切缘，同时又尽量保留侧韧带附近的植物神经，建议根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，以减少植物神经损伤。

    直肠癌的全系膜切除(TME)手术最早由英国的Heald提出，目前已经成为直肠癌的标准治疗术式，强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM。TME 手术同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。多个国家的相关研究报道，TME 手术使直肠癌的局部复发率降至2.2-7.3%之间。尽管目前对于TME 手术能够提高直肠癌患者的保肛率和是否会提高术后并发症特别是吻合口瘘的发生存在一定的争议，但是直肠全系膜切除的提出对正确进行直肠癌的规范手术有一定的指导意义。

    直肠癌的淋巴结清扫主要有上方、侧方和下方淋巴结切除。①直肠癌的上方转移是最主要的转移方向。肠系膜下动脉起始部周围的淋巴结清扫是多数临床医生的上方清扫终点。Pezim于1984 年发表了关于是否在肠系膜下动脉根部结扎的研究，其586 例上方清扫在肠系膜下动脉根部结扎、切断者与784 例在左结肠血管分支下方切断者比较，二组在任何一期5 年生存率均未显示差异；②直肠癌的侧方淋巴结清扫 腹膜反折以下的直肠癌其的淋巴回流除了向上以外，尚有向侧方转移的可能，直肠癌侧方的淋巴转移概率欧美报道的转移率较低，日本报道的多高，大多数在7-12%的范围。进行侧方清扫的直肠癌5 年生存率提高5-12%，值得进行侧方淋巴清扫。目前大多数学者对侧方清扫认为不必常规进行。主要依据是：侧方清扫淋巴结阳性率低，多数报道小于10%；生存率改变不明显，部分生存率改变是由扩大清扫后造成的分期位移造成的；侧方清扫手术时间延长、手术风险增大、手术后并发症增高、手术费用增加；无前瞻性随机分组的研究，多为单组、回顾性分析。③直肠癌的下方淋巴结清扫，以齿状线为界限，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。侵犯肛管的癌肿出现下方即腹股沟转移，有同时合并有腹股沟转移和异时发生腹股沟转移。对于发生同时腹股沟转移的患者，临床上有二种处理方法：同时进行直肠癌根治术和腹股沟或髂腹股沟淋巴结清扫术；分期进行直肠癌根治术和腹股够淋巴结清扫术，先进行肠癌手术待手术恢复后(6 周)再进行淋巴结清扫术。至于选用那种方法要根据患者的情况、肿瘤的情况以及手术者的情况决定，多数医生选用分期进行手术，主要考虑患者的耐受性。对于预防性腹股沟淋巴结清扫术，但是多数学者考虑淋巴下方转移机率小于20%、手术创伤大治疗效果差，认为预防性清扫的价值不大。

    (二) 直肠癌的微创治疗

    1. 腹腔镜直肠癌切除手术

    腹腔镜手术的主要优点是：手术局部创伤小，如切口小减少了腹腔脏器的暴露；手很少进入腹腔，减少腹腔脏器的浆膜的损伤减少了粘连的机会；由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻，由于创伤小造成免疫功能的损伤小、胃肠功能恢复快、机体的应激反应轻。

    自从1991 年开始腹腔镜结、直肠癌手术以来，国内外腹腔镜在大肠癌手术方面的应用已经非常广泛，国内也有许多医院开展这方面的工作。除了以上优点外，也有一些问题一直存在争论： ①部分学者人为腹腔镜手术时间短，这无对照研究证明，不同经验的医生、手术切除范围、手术清扫范围，手术时间是有很大的差异的，无法进行比较；②腹腔镜恢复快、手术住院时间短。患者的住院时间是由机体恢复情况、经济情况、患者观念、医生的观念以及医疗服务系统的完善程度来决定的。③肿瘤手术的根治程度，在开始腹腔镜手术应用于肠癌手术时，多数医生怀疑这种手术在肿瘤治疗的过程中，能否达到开腹手术的根治程度。随着手术例数的增多、经验的丰富，对于有经验的医生来说，手术的根治程度完全可以达到开腹手术一样。但是对无经验的、非专科的医生来讲，手术的根治程度往往是不够的。文献报道腹腔镜手术和经腹手术的治疗效果比较二者的预后没有差异。④自从腹腔镜应用于肿瘤手术，手术引起的肿瘤播散就一直是争论的焦点。肿瘤外科医生质疑：手术可以造成腹腔镜套管种植，在腹腔镜应用的开始阶段，临床上确实有较高的套管种植情况，随着经验的增加以及防肿瘤污染的措施使用，已经使腹腔镜手术的切口肿瘤复发率有了明显的改善，多数报道二种手术切口复发相似。⑤腹腔镜手术的费用在国内明显高于开腹手术，主要是腹腔镜手术需要一些一次性使用的器械，且费用昂贵，如吻合器、闭合器等。由于费用因素的影响，也在一定意义上影响了腹腔镜手术在国内的应用。

    腹腔镜手术应用的技术问题大多得到解决，国际上对腹腔镜的结肠癌手术已经明确可以达到开腹相同的结果；但对直肠癌手术国际上尚未明确其的可靠性，认为其的根治性、手术并发症未能达到开腹效果。但国内一些中心认为二者差别不大，但缺乏前瞻性多中心研究证明。

    2. 直肠癌经骶和经扩肛局部切除手术

    对于癌肿局限于粘膜下层以内(T1N0M0)、同时并不伴有复发高危因素(如分化差、血管神经侵犯等)的直肠癌，局部切除可能就能够达到根治性治疗的效果。2007 年NCCN (National Comprehensive CancerNetwork)肿瘤临床实践指南推荐的直肠癌经肛切除标准包括：(1)肿瘤小于肠管周径30%；(2)肿瘤直径小于3 厘米；(3)切缘满意(大于3 毫米)；(4)肿瘤未固定，可推动；(5)肿瘤在距肛缘8 厘米以内；(6)T1 或T2 肿瘤(在T2 使用时需注意，较高的复发率)；(7)破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断(如果局部切除证实浸润性癌，需进行根治手术)；(8)无血管淋巴管、周围神经侵犯；(9)中高分化肿瘤；(10)术前影像学检查未见淋巴结肿大。

    最近的四组回顾性研究发现：局切组局部复发率均高于根治性切除组，5 年生存率相差8-12%。对于T1 的肿瘤局部切除后，其10 年局部复发率也高达17%，而且即使结合术后放射治疗，也仅能够延缓局部复发的发生而并不能降低其局部复发率(Paty et al， ann surg， 2002)，其十年生存率也仅为74%，治疗效果显著低于传统开腹手术。Madbouly报道的T1N0M0 期直肠癌局部切除后其五年局部复发率甚至高达29.4%，其五年生存率也仅为75%(Madbouly et al， Dis Colon Rectum， 2005)。此外，局部切除的患者发生局部复发后也仅有约50%的患者能够再次接收挽救性的根治性手术。而当肿瘤一旦穿透粘膜下层(≧T2)，局部切除将导致更高的局部复发率。因此，目前肿瘤外科医生在选择局部切除时应当非常慎重，对于仔细挑选的T1 期的肿瘤患者可以考虑采用局部切除，而且术后必须密切随访更长的时间，因为研究发现有近1/3的患者局部切除后复发的时间在5 年甚至更长的时间。

    3. 直肠癌经肛内镜下切除手术(Transanal endoscopic microsurgery，TEM)和经内镜切除(EMR)TEM手术是新近发展起来的直肠癌微创治疗方式，最早在1983 年由德国医生Buess开展。适合治疗经标准扩肛局部切除无法实现的良性直肠肿瘤或早期直肠癌。采用特殊设计的40mm直径、25cm长度的内镜手术器械，它能够切除距离肛门10cm(前壁肿瘤)、15cm(侧壁肿瘤)和20cm(后壁肿瘤)的良性直肠肿瘤和早期直肠癌。

    EMR (Endoscopic Mucosal Resection)是经内窥镜大肠肿瘤切除术，可以切除全大肠的平坦型病变。其切除方法有标准法、分片粘膜切除法和透明帽辅助法。文献报道：可切除3－5cm大小的病变。

    TEM和EMR切除法可应用于大肠良性病变、早期恶性肿瘤。对于良性直肠肿瘤，TEM 手术的优势显而易见，它能够到达扩肛局部切除无法达到的距离，同时能够较开腹手术具有更高的安全性。综合多个研究，采用TEM 手术的肿瘤平均距离在距离齿状线7cm以上。而TEM手术切除直肠腺瘤的复发率为5%－9%，低于扩肛局部切除手术(12－25%)，可能时因为TEM 手术时CO2对肠腔的扩张使得手术范围更加精准。

    对于适合局部切除的中高位直肠癌患者(T1 期且无高危因素)，TEM 手术的应用价值仍然存在争议，和扩肛局部切除类似，主要是由于其缺乏局部淋巴结的切除或取样。有关这种手术方式的研究正在逐步开展中，初步的研究发现在仔细选择的早期直肠癌患者(T1 期且无高危因素)中，TEM手术能够取得和根治性切除相类似的治疗效果。但是这些研究均为小样本量、非对照性研究，多选择高龄或不适合接收根治性手术的患者，且缺乏足够的随访时间，其治疗效果尚待进一步的证实。Neary报道对19例T1 期直肠癌患者行TEM手术随访20 个月后无一例发生局部复发，而Lev-Chelouche报道其局部复发率达到18%。临床研究提示：选择接受TEM 手术患者时将对术前分期提出新的要求，内镜下超声虽然能够较好的诊断原发灶的侵犯深度，但是对区域淋巴结的诊断存在一定难度，而MRI在较高位的直肠癌中术前分期的准确性将显著下降，因此这类患者的选择将比低位切除有更大的难度。

    目前上述二种复发应用于治疗大肠恶性病变仍然有很多争论，怎样选取合适的患者是焦点。技术上的可行性不一定是治疗的合理性，需要临床证实他们的价值。TEM和EMR手术另一个优点就是手术并发症和死亡率低，分别低于20%和1.3%。主要并发症是出血和穿孔。对于高龄患者或者伴有其他严重伴发病不适合接受根治性开腹手术的患者是一个不错的治疗选择。

    二、 直肠癌的多学科综合治疗

    (一) 直肠癌的术前分期

    在制定直肠癌多学科综合治疗计划时，需要通过术前分期提供肿瘤侵犯肠壁深度、局部淋巴结转移情况和远处转移情况的信息。通过术前分期能够决定新辅助治疗的应用和选择合适的患者接受局部切除。目前是否对直肠癌进行常规术前分期是表明治疗水平的重要标志。常用的术前分期的手段有直肠内镜超声、螺旋CT、直肠MRI和PET。

    直肠内镜超声(ERUS)对直肠癌局部T和N的分期较其他方法要高。尽管ERUS分期的准确性和操作者的水平及是否存在梗阻有很大的关系，ERUS仍然被认为是直肠癌术前分期最准确的手段，最近一个研究分析了4118例直肠癌ERUS术前分期的价值，其对T分期和N 分期的准确性分别达到85%和75%。直肠MRI也是一种有效的术前分期方法，最新的研究报道其对T分期的准确性也达到66%－92%，特别要强调的是直肠MRI 对于肿瘤是否侵犯直肠系膜判断的准确度接近100%，这在选择新辅助放疗或放化疗的患者时具有及其重要的价值。但是在新辅助放疗后，MRI 由于难以鉴别肿瘤侵犯还是放疗后纤维化的差异限制了其在术前分期中的应用。

    螺旋CT和PET在针对T和N 的术前分期中存在较大的局限性，主要应用于术前判断患者是否具有远处转移情况。

    (二) 放化疗在直肠癌中的应用价值

    对于进展期直肠癌，术前或术后放疗或放化疗成为直肠癌多学科综合治疗的一个重要组成部分。尽管TME 手术的开展使得直肠癌根治性术后的局部复发率显著降低，但是目前公认结合放疗或放化疗能够进一步降低局部复发率和改善无病生存率。美国胃肠道肿瘤研究组(Gastrointestinal Tumor Study Group，GITSG)进行的试验，术后患者被随机分成4 组：无术后辅助治疗、术后化疗、术后放疗或术后放化疗。试验结果显示，与单纯手术比较，术后放化疗联合治疗明显提高无病生存率；术后放疗可提高局控(80%术后放疗，76%单纯手术)，但术后放化疗对局控的提高更好，为89%。其他研究也证实放化疗联合较单纯放疗明显提高了无病生存率和局控率。以Mayo为首的多中心研究还发现，在联合了化疗后，明显降低了远处转移(p=0.011)，提高了总生存率(p=0.025)。

    新辅助放疗或放化疗的应用在改善局控的同时进一步提高了直肠癌根治性切除的比例和保肛率，尽管新辅助化疗和术后辅助化疗在总的生存时间上无显著改善，但是多个大型III期临床研究均显示新辅助放化疗较术后辅助放化疗具有更佳的局控率，而且有10－25%的患者在新辅助放化疗时能够达到病理学上的完全缓解。在荷兰进行的术前放疗的随机试验是比较在近年来开展的直肠癌全系膜切除术(TME)时，术前放疗的作用。2 年的随访结果显示，单纯TME 在I 期患者中可达到相当好的疗效，2 年的局部失控率为0.7%，较以往瑞典研究中报道的，I 期患者接受标准单纯手术后的10%局部失控率有明显提高。2年的局部失控率，TME 为8%，术前放疗+TME 进一步下降，为2%。在III 期切缘阴性的患者中2 年的局部失控，TME 为15%，术前放疗+TME 为4%(p<0.001)。分析结果显示，III 期和直肠中段(5-10 ㎝)的肿瘤可从放疗中有较大的得益。而在德国进行的比较术前放化疗和术后放化疗治疗差异的III期临床研究证实术前放化疗的局部复发率(6%)要较术后放化疗(13%)低一半(p=0.006)。而且术前放化疗后肿瘤的降期，病理完全消退率在术前和术后放化疗组分别是8%和0%(p<0.001)；淋巴结转移率变低(III 期)，术前组为20%，明显低于术后的40%(p<0.001)；术前评估可行而且实际接受保肛术的患者，术前组为45/116(39%)，比术后组15/78(19%)明显增多(p=0.004)。因此目前大多数中心均推荐采用新辅助放化疗作为直肠癌多学科综合治疗的措施。

    化疗在直肠癌中的治疗效果和治疗方式一直存在争议，最近The New England Journal of Medicine报道了一个大型前瞻性随机对照临床研究，1011例T3-4 的进展期直肠癌患者分成单纯术前放疗、术前放化疗、术前放疗＋术后化疗、术前放化疗＋术后化疗六组，比较其治疗效果。研究发现将化疗和术前放疗联合应用的患者五年局部复发率显著低于单纯术前放疗的患者。但是该研究由于术后辅助化疗患者的依从性较差，难以肯定阐述术后辅助化疗在直肠癌中的作用。同时和其他多个研究结果相类似，化疗在直肠癌患者中的应用并不改善总的生存时间。

    三、 直肠癌的研究方向

    (一) 直肠癌放疗达到完全缓解后患者的治疗由于新辅助放化疗在直肠癌中的应用，有相当一部分患者能够达到病理学上的完全缓解，但是完全缓解后患者的进一步治疗措施存在一定的争议，有些研究者建议对这些患者可以密切观察或者采用微创的局部切除治疗，而有些研究者仍然建议行根治性手术。关键在于目前没有很好的方法来判断患者是否确实达到了完全缓解，特别是直肠系膜内淋巴结的转移情况。经直肠内镜超声和直肠MRI对接受术前放疗的患者由于难以准确区分纤维化和肿瘤侵犯使得其应用价值进一步降低。许多研究报道即使放疗后达到完全患者的患者仍然有1.8%-16%的患者存在淋巴结的转移，因此在没有合适的判断放疗后术前分期的手段时，对完全缓解的患者仅密切观察或局部切除尚缺乏足够的数据，而最确实的达到根治的治疗方法只有TME。

    (二) 直肠癌控制远处转移和改善总的生存时间的方法尽管放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够降低局部复发率和改善无病生存时间，但是这些多学科综合治疗模式的应用对于直肠癌总的生存时间的改善仍然不甚理想，其中重要的一个原因是目前尚无很好的方法控制直肠癌的远处转移。和结肠癌不同，辅助化疗的应用使得结肠癌患者的五年生存率达到显著的改善，但是化疗在直肠癌中的应用效果较差，直肠癌患者应用化疗的生存获益较少。前面提到的The NewEngland Journal of Medicine的研究中，发生远处转移的患者比例是发生局部复发的患者的3倍，而且放疗或放化疗与手术的结合应用并没有体现出总的生存时间的改善。因此寻找控制直肠癌远处转移和改善总的生存时间的方法可能是直肠癌研究的一个新的方向，而通过对直肠癌微转移的研究可能是改善其总的生存时间的一个新的突破口。