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癌症患者化療期護理 減輕上吐下泻副作用 護理化疗期止吐止泻
癌症化疗期处理不好止吐止泻副作用，患者会拒绝化疗治疗！
化疗期止吐止泻，患者和家属放化疗前要备足护理便药在家，随时备用，不能够等到患者上吐下泻时再紧急买药止呕止吐，那时为时已晚。化疗期间的护理工作比重为，止吐止泻工作占了40%。
为了做好止吐止泻工作，患者或家属化疗前一定要备用的药物虽然不多，但是却能够确保患者化疗期不会上吐下泻，只要备用正确的遏制胃平滑肌和肠平滑肌蠕动的两种药物在家，按照有化疗经验的病友指导，及时服用备用在家的药物，患者基本都能够遏制化疗药刺激肠胃导致的上吐下泻事情发生。
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确实，癌症患者年轻人的细胞比较活跃，血气比较好，癌细胞活力也比较强，肿瘤的进展比较快，周边的侵犯能力和远端转移…
中国结直肠癌诊疗规范 – 2020年版 中华外科杂志2020 年8月第58 卷第8期Chin J Surg，August 2020, Vol. 58, No. 8
解读复查报告是现在几个正规肠癌群里，除了选医院选医生、病情分期、治疗流程、治疗手段，保肛与否、患者护理，身体调理、止吐止泻、升红升白、吻合口炎、肛门护理、造口护理、放疗护理、大便紊乱处理等主要询问的共性项目之外，又一个讨论最多，要求解答最多的询问项目；也因此我6年的肠癌群解答经历里，研究群友的复查报告超过了5000张，也是我请教医生最多的报告之一，比研究术后病理多不止一倍，很多第一年治疗期结束就回归正常生活没有来群里交流的群友，在复查期就开始冒泡了，都感觉每次复查就像经历一场高考似的；患者家属做完检查报告出来之后，很多等不及挂号看医生解画，就急急忙忙发到群里来咨询，问问检查结果是否复发转移了，因为复查报告里似是而非吓人的字眼和词汇太多了，一知半解的患者或家属拿到报告都要承受极大的心理压力；有些患者和家属拿到报告就哭起来或者辗转反侧、整夜失眠。
当发到群里来的时候，经过我的初步解读之后，绝大多数都如释重负；当然也有一些患者或家属拿到有复发转移迹象的检查报告，自己并不知道问题的严重性，也不知道该怎么处理，该挂哪个科？找什么医生处理大概率复发转移的事情；经过我的解答之后很多患者和家属心里就有底了，大概知道问题的严重性和知道要去哪级医院找什么医生确诊或排除；对到了复查期，心中忐忑，总怕复查结果是复发转移的家属和患者，有些患者和家属甚至不按期复查不敢面对复查结果，我根据经验总是鼓励患者和家属，只要你确诊之后都进行各项必要的科学治疗了，每一步都没有走弯路，正常手术、正常放化疗了，就要勇敢也坦然的接受复查结果，要在群里学会粗略看懂检查报告，不懂就发到群里我帮你解画，让你见医生解画之前心里有底，大概知道跟医生交流的有限时间里，应该重点请教、讨论些什么问题，该找什么医生看报告，或者要找多一个医生看报告，慢慢的群里爱学习的群友也能够掌握一些看报告的技巧，群里讨论的话题也越来越“专业”了；跟医生的沟通也越来越有效率了。
而我的各种复查报告解读质量也在逐年的提高，到第三四年的时候，简单和共性的复查检查报告的解读质量已经跟医生的解读质量很接近了，经常在群里听到的一句话就是，我解答复查报告之后几天，群友挂号见完医生解画之后忽然回群里来说：“医生说的跟你说的话一模一样”，有些一走出医生的诊室就急急忙忙的给群里报喜讯，刚刚拿到报告的悲观失望情绪一扫而空，以至于很多拿到报告见完医生解画的群友，都要发给我看看让我解释一通之后才放心，而她们一般不先说医生怎么说，当听完我的解画跟医生说的大致相同的时候，她们才彻底放心。而在全国十大肿瘤医院复查的报告和该院医生解读复查报告的结论和解释结论的原因，却是我重点学习的好机会，我总会不厌其详的询问群友，这些医生怎么解读某种报告描述的共性问题和个性问题，以期从密集的解读和研究、印证全国十大肿瘤医院医生的诊断依据和后续的治疗措施。
它不单只可以给群友做科普和给群友做复查后还没见医生时的初步判断，和勾画跟医生沟通的重点。它更是比较其它非专业医院复查时，手术医生解读报告水平的一个标杆，也是发现某些不专业的医生做出的不专业的解读和不专业的后续治疗措施，而提醒群友应该去省肿瘤医院找医生再解读一遍报告，甚至再做一遍检查的根据，以期让省肿瘤医院的专家去纠正某些不专业的医生的诊疗错误。我不是专业医生，我没有诊疗资格或者评判资格说某些医生诊疗错误，但是我可以根据经验提醒群友有必要找更高水平的医生重复一次检查，比对两种检查结果和治疗措施是否一致，去确保对患者的诊疗做法是相对正确的！！
肿标报告的复发转移惊魂：
很多患者或家属见到肿瘤标志物超标了，就被吓得够呛，很多拿完报告还没见医生解画时，就被红色标注的肿瘤标志物ca724/ca199/ca125/ca153、ca242的某一项指标忽然升高超标吓一大跳，认为肿瘤标志物升高就等同于患者复发转移了，有些脆弱的家属拿到报告之后，找个没人的地方悲从中来大哭一场之后，才记得把报告发到群里来，经过我三言两语的报告解读之后瞬间转悲为喜，破涕为笑。其实，上述说的肠癌患者在复查项目里,生化报告要求检测的肿瘤标志物敏感指标里，医生主要还是看癌胚抗原cea指标是否升高超过正常值，而在癌胚抗原cea值正常的情况下，ca724/ca199/ca125/ca153、ca242的某一项轻微升高了，并不意味着肠癌复发转移了，因为它们本来就不是特异性的肿瘤标志物，通常它们不正常的大幅升高还得合并癌胚抗原大幅升高，才有参考意义，而当大概率的确认患者复发转移之后，我还会让患者或家属发术前核磁报告，术后病理报告，询问患者术后做了什么放化疗方案，完成放化疗方案的质量，会去梳理患者从确诊至复发转移的整个治疗过程有什么瑕疵，去大概率的分析出患者导致复发转移的大概率原因，以作为累积经验作为教训为后来者避免这种失误，储存反面案例教材，以警醒走弯路不回头的患者或家属。
CT强报告，胸正片报告，核磁影像报告的复发转移惊魂主要有下列几种：
以上15中复发转移惊魂是我这6年来研究过的超过5000张复查报告里，患者或家属看见上述表述，而惊慌失措的复发转移惊魂的影像报告各种表述的大体内容，因为复发转移患者的报告通常会有高密度结节、强化结节、结节增大、多发类圆形的实性或强化结节、环形不均匀强化结节，环形强化结节，多发小淋巴结，多发肿大淋巴结的表述；所以多数一知半解的患者或家属在复查报告里，看见“多发”“低密度影”特别是“各种强化”表述，各种“增大”表述，各种“淋巴结增大”各种“增厚”表述特别敏感，也磨玻璃结节在肺癌来说就是很敏感的表述，所以患者和家属也非常敏感；而上述15种影像报告里的大概率良性表述语言，基本都是似是而非的包含了上述敏感词汇的某种信息，这对复查期如惊弓之鸟的患者或家属来说，这类杯弓蛇影的表述就足以让一些人大哭一场，让绝大部分患者和家属拿到报告的时候手发抖，足于让患者或家属辗转反侧、彻夜难眠；
其实，一般肝肺，特别是肺部以前有过肺炎的人，多多少少都会在肺里留下一些钙化灶，或者轻度强化的条索影，而这些都是以前和现在留在肝肺里的旧伤形成的强化灶，而强化灶三个字就触动了不少一知半解患者和家属高度敏感的神经；而术区术后一般都会有吻合口的正常增厚，周边淋巴结也会正常的炎性增大；但是复发转移的患者也都会有这类描述，只不过程度不一样而已；所以这几种术后正常的“吻合口增厚”“周边淋巴结影或小淋巴结”都成为患者和家属所忌讳的报告表述语言；而在没有见到医生之前大多数都惶惶不可终日；我因为请教过不少医生和看过不少这类研究报告，也看过海量的这类表述的患者影像报告，在医生的解读和后续的复查都证明这类复查惊魂都是虚惊一场；有了八九成经验把握之后我一般都先告诉患者和家属，这些表述根据我的经验判断大概率是良性的，不需要太过紧张，可以放心的等医生做最后解读之后，你们就放心了，很多在群里见到我解读报告多了，也事后也印证绝大部分都跟我解读的差不多，很多的患者或家属听到我的不是复发转移的初步判断之后，多数都如释重负，没见医生之前似乎就心中有数而淡定的不慌不忙的，过几天有其它事情要去医院时再顺便找医生解读报告了。
Ct增强报告，胸正片报告，核磁等影像报告的复发转移惊魂报告表述主要有下列几种：
而从影像报告加上其它检查报告因素综合起来判断，大概率是复发转移的患者复查报告，通常肝和（或）肺会有高密度结节、强化结节、增大结节、多发类圆形的实性或强化结节、环形不均匀强化结节，环形强化结节，纵膈会有多发小淋巴结，多发肿大淋巴结等表述；当有了上述的高概率复发转移怀疑的因素之后；除了结合癌胚抗原数值做判断以外，还得再结合影像检查的异常部位新发结节跟上述肿瘤标志物某个指标吻合，才能够高概率的怀疑某个地方可能出现复发转移了，如：ca119和癌胚抗原cea合并大幅升高，影像检查表述吻合口不正常增厚周边有不正常的包块，甚至肠镜报告发现吻合口有异常的新生物肿块或溃疡，医生会高度怀疑患者原位复发了，而开出PETCT检查单做PETCT检查，以期用PETCT的luv值的读数和非正常摄取值去判断患者是否原位复发，而开出PETCT单子让患者做全身最详细也是最昂贵的影像检查，去发现或者排除其它的器官和身体各部位是否有侵犯或转移病灶。
我通常还会再看看患者的术前核磁报告，看看怀疑复发部位术前核磁是否有复杂的肠外侵犯情况描述，看看术后病理切除出来的患者身体组织是否有该部位切除过被肠外肿瘤侵犯的表述，评判手术质量如何；如是否清扫指南规定的12个淋巴结，发现术后病理做的很不专业，甚至会看看手术医生的简历去综合判断患者接受手术的大概质量，和相应的术后治疗措施是否合乎指南规范；看看肿瘤的性质是否是周边侵犯能力比较强的印戒淋巴癌，去多方面印证患者的复查报告表述内容和诊断结论表述，是否大概率的呼应和印证患者复发转移了！尽量做出患者是否大概率复发转移的初步判断。
每次都梳理勾勒了几个报告重点，让我的初步判断作为患者或家属跟医生请教、交流的重点项目，以帮助患者或家属能够在会见医生的有限时间里，重点的跟医生讨论报告里关键的不确定因素，使患者或家属跟医生对话时有个交流基础和重点内容，它更是下次复查患者或家属要重点跟踪做对比的重要跟踪项目。
我的就医经历，促使我从建立qq群做解答，到建立肠癌网站，最终写一本肠癌治疗工具书的心路历程。
术后为配合医生治疗，全身心投入到研究、学习、实践治疗肠癌、化疗期护理、身体调理知识的海洋里
术后我几乎放弃了病前所有的生意和工作，屏蔽了所有我不开心的事情，全力以赴全身心的投入到研究肠癌、治疗、护理肠癌知识的海洋里，几乎看遍了我网上所能够搜索到的肠癌治疗权威文献和研究报告，请教了可以请教到的中西医医生，把从小就自采草药、购买中草药自我治疗各种疾病对中（草）成药的知识；加上10年前在北京朝阳医院做了肛门pph手术时医生的讲解和交流；40年肠胃虚寒和时不时痔疮发作自己学习治疗调理的中西医知识积累，我很快就建立起对肠癌治疗/护理知识的认知基础；在术后一个月开始化疗的每个疗程辛苦的日子里，我每天除了定时吃药吃饭睡觉，几乎都泡在肠癌群的聊天室里与老患者交流；为新患者或家属做力所能及的解答，在帮助群友的过程中努力找回自己失去的自信心，因为做解答必须非常严谨，要经得起群友刨根问底式的询问；所以我的研究很快就涉及了对肠癌的治疗、护理、康复的几乎所有问题，以期能够回答群友所有的疑难问题。
半年多时间我就仔细的在群里研究了群友数百张肠镜报告、术前CT、核磁报告和术后病理报告，比较各级医院对类似病例的治疗方案和跟踪治疗效果；加上自己的治疗护理经验总结，总能够指导群友解决很多护理疑难问题，我很快就成了3个1000多人肠癌群的解答主力，并在群友的大力催促下，于2016年10月份自己创建了结直肠癌康复护理联盟群，每天给肠癌患者和家属做治疗、护理问题的解答，群友人数也从创建时跟我进群的几十个人，发展到去年的2000人，长期处于满群状态，要经常踢出去一些入群不改群名，长时间不发言的群友，才能够空出位置来，让新确诊搜索qq肠癌群发现我们群群聊火爆、或老群友介绍慕名而来的患者或家属加入到群里来。
四十几年的肠胃调理经验，30几年治疗痔疮护理肛门的经验，从小对中成（草）药的认识和试用实践经验，长年独立生活自己调理身体的经验，成为我术后护理自己、调理自己的知识宝库。
术后第二三年的康复期我开始处理治病时暂时放下工作，因为心情和时间上的原因，我已经没时间每天坚持在肠癌群里回答群友所有疑难问题了，从而萌生了写一个能够解答群友日常经常问到的共性问题，和我独创的千锤百炼、经常能够药到病除的十几种护理、调理方法，和对新群友来说事关重大的专业医院选择、专业医生选择问题，手术、放疗、化疗疗程的选择问题，写成文件放于群文件里，让没有得到我及时解答的群友，也可以通过管理员的指导去看我写的系统文件，就能够补我恢复工作之后无暇在群里做解答的遗憾；入群必读文件《结直肠癌的治疗和护理经验集成》成文之后，经过不断的修改、细致和完善，至今已是数十页的肠癌治疗、护理、康复的系统文件，但是每天还是有几个慕名入群的群友，艾特我要我亲口解答她们才放心，所以我每天晚上休息前进群爬楼查看群里有没有管理员、老群友解答不了或解答不清楚的问题留言，再研读上传的各种报告再做稳妥的、细致、系统的解答。
在6年的解答经历中发现自己几乎完美的手术经历、化疗期护理、康复期调理经验分享与解答，可以造福几千个患者和家属的巨大价值，群解答和病例跟踪、反馈循环，形成了得天特厚的循证医学研究环境。
几年的解答经验和几百个深度跟踪指导的案例经验告说我，我深知我每天辛苦选择复杂而重要问题做解答的分量和价值；它经常是可以很快帮助无助患者很快解决痛苦和能够完成救命的放化疗疗程的护理和食疗问题，有时是事关性命的医生甩给患者家属艰难决策的治疗选择问题；有时是刚确诊入群六神无主、一脸茫然，患者入错医院、选错医生、做错手术就补救不了、后患无穷的病情判断和专业医院、医生专家的选择问题；有时是低位直肠癌处于保肛边缘的患者，选错保肛手术就大概率会复发转移的保肛与否艰难的选择问题；有时是复查报告出来、怀疑复发转移而惊慌失措的群友，急需有人给她们做出相对准确的复查报告的研读和判断问题；有时是肿瘤内科医生不处理或处理不好，导致患者化疗后上吐下泻，患者拒绝化疗治疗的及时止吐止泻指导问题；有时是患者术后、回纳后肛门疼痛等五种大便紊乱，每天十几二十次大便，痛苦不堪，上吐下泻导致营养不良，患者急速消瘦的问题；有时是一看血常规就知道患者血象处于不符合化疗条件边缘，不立即细致的指导群友做好升红细胞、白细胞、血小板血象的食疗工作，患者下次化疗疗程就会因为血指标不合格而被医生叫停化疗的迫切问题。
用常年疗效明显的各种中（草）成药 ，调理血象确保放化疗顺利，护理、调理回纳后肛门炎症、吻合口炎、大便紊乱的各种有效方法；看大便形状调理肠胃功能的方法通俗易懂，在群分享之后被群友争先仿效。
面对2000人群、2000个患者每天都会出现几例上述的迫切需要解答、指导、解决的疑难、危难问题，我每天身体再疲倦也无法看到紧急艾特我的呼声而听之任之不做认真的解答；责任感、使命感和成就感支撑着我每天睡觉前一定要爬楼看一遍当天有没有这类危难的紧急问题需要我解答，经常从晚上11点留言解答到凌晨1-2点才放心的入睡，此时患者和家属早已入睡了，而休息日基本每天白天都在群里解答3-5个小时。医学本来就是一门循证科学，自己患病总结的经验和6年来的解答经历，研究和经验得到的治疗、护理、调理方法，身为2000个来自全国数百家医院的患者或家属的肠癌群群主，拥有得天独厚的循证医学研究环境，我一生自学的法宝——观察、归纳、思考、总结、形成理论、再放到实践中去观察、归纳、思考、总结、印证理论。。。。。。形成了完美的闭环。在研究治疗、护理、肠癌知识方面，发挥了神奇的效果。自己实践印证的理论，再放到群友中去实践、印证理论、在癌群这个宝贵的循证环境里，得到成百上千的群友的反复实践，反馈印证行之有效，绝大部分方法都是药到见效、见效明显的方法。
应群友要求，把系列护理、调理身体的方法，系列分病情选医院、医生的方法，和肠癌的术后、化疗期、康复期的注意事项写成几十页的《入群必读，群主编写的肠癌治疗、护理、康复经验集成》的文件之后，被患者与家属誉为必读经典。
6年来，特别是最近2-3年群友不断有人认为我除了不会拿手术刀手术之外，我的肠癌治疗、护理知识和经验已经超越一般的中西医医生了，更鼓励我把我的研究和亲身的治疗护理、康复经验系统的写成一本书出版，可以造福天下千千万万的肠癌患者和家属，以解决长年以来买不到一本比较系统的、全面的、中西医结合医学理论扎实，调理经验丰富、护理、调理方法行之有效、药到病除的结直肠癌治疗、护理、康复经验集成的工具书籍的遗憾；导致患者和家属5年的治疗过程都在彷徨无助、提心吊胆的做医疗选择、经历着痛苦不堪的治疗折磨过程，因中西医医生两种医疗争议而导致中西医难以配合治疗，和大部分的类似癌症书籍和研究文章要不是没有得病经验的西医所写的泛癌症的书籍，根本没有针对肠癌系统的治疗、护理、康复知识的书籍，要不就是肠癌群里久病老医生的患者或家属的片言只语的经验之谈；而导致患者治疗时进退失据，治疗失败的概率大大的提高。
形成《入群必读》文件之后和日常的不懈的群解答推广，极大的提高群的化疗疗程完成率、吻合口炎和肛门炎症的发生率、大便紊乱康复率、病情判断正确率、选择就医医院正确率，减少患者一半以上不必要的痛苦。
而从我创建肠癌群6年来的经验，我群里因为有我每天做解答和有相对比较系统的《结直肠癌的治疗和护理经验集成》文件可供学习，群友普遍的肠癌知识修养比较高，90%以上的患者都能够顺利的完成放化疗疗程，（国外有个2万多人参加的肠癌化疗大型研究结果确认，有大约50%的人完成不了全部化疗疗程）90%以上的术前入群患者都能够选择到适合病情的医院、医生手术，选择了适应病情的正确手术方式或术前新辅助治疗；所以据群里不完整的统计，感觉群里患者术后复发转移率特别低；而成功治愈率或五年生存率都远远的高于世界或国家的肠癌患者的五年生存率，6年肠癌群的经验告诉我，我每天做研究和解答的价值有多大，但是长期独力维持一个2000人肠癌群的免费解答工作，时间上、体力上有点捉襟见肘，经济上更加压力山大，长此以往我将有一天会面对群友每天求救的呼声而心有余而力不足。
通过《入群必读》文件和每天解答，服务2000群友取得成功之后，萌生了写一本肠癌工具书、建立肠癌知识经验分享网站每天做解答，每天实时服务千千万万患者和家属的想法。
故此，我萌生了建立一个专业的、系统的结直肠癌网站，写一本全面、系统的肠癌的治疗、护理、康复的电子书；再翻译成多国文字，使国外过千万和每年过千万新发病的肠癌患者都有机会在网上搜索到这个网站，让进入过网站的患者和家属可以口口相传，像我创建的qq癌群一样，可以让千千万万的患者和家属，只要付出对治疗肠癌来说九牛一毛的金钱，就可以得到一本确诊到康复五年内都有极高参考价值的肠癌治疗全程的指导工具书，（先电子版，付得起出版社的钱之后出版纸质书）和每周不断更新的肠癌治疗、护理、康复的最新知识和资讯；我希望能够尽快的完成研究和电子书的写作、编辑工作，尽早出版纸质书，用我一生的时间全身心的投入到向全世界普及肠癌治疗、护理、康复系统知识的神圣使命中来，尽我所能的挽救更多处于生死边缘的肠癌患者逃出生天，就是我下半生的不懈追求；五月份我们悲痛的送走造福全世界，让人类能够摆脱饥饿痛苦、人类最伟大的袁隆平老先生，但是他无私的献身精神和一生的伟大追求却时时鼓励着我，我愿意学习袁老先生用一生的经验和知识，尽我微薄之力，在肠癌的这一亩三分地上，默默的耕耘下去，在责任感、使命感、成就感的驱使和支撑下，争取做一个像袁老先生那样能为人类做出某种贡献的人——这就是我创建这个网站、写一本肠癌工具书的初心，我也将一如既往、坚持不懈、义无反顾、死而后已。
蔡三军教授：直肠癌的治疗新进展
作者：丁香园通讯员 2014-06-05
目前，大肠癌已成为我国第五位常见恶性肿瘤，其发病率逐年上涨，在大城市增幅更快。在上海市区，大肠癌已经成为第二大常见恶性肿瘤。随着生活水平的提高，我国大肠癌的发病部位也在发生改变，尤其是结肠癌的发病率正在迅速上升，但目前除了少数发达城市外，直肠癌发病率仍然高于结肠癌的发病率。直肠癌尤其是中下段直肠癌的由于其解剖位置以及与周围组织的关系密切，手术治疗比较困难、并发症较多、功能性损伤较常见、复发率较高。同时虽然放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够显著降低直肠癌的局部复发率，但是其对延长患者生存的价值较小。以外科手术为中心的多学科综合治疗已经显示了其独特的优越性，能够显著改善患者的生存时间和生活质量，降低局部复发率和提高保肛率。但是目前传统的外科手术治疗已经到达了一个瓶颈阶段，因此如何开展新的外科治疗研究结合多学科综合治疗从而改善患者预后、提高患者生活质量成为现今直肠癌外科治疗的研究热点。本文以直肠癌的外科治疗为中心，重点介绍一些新的治疗手段在直肠癌中的应用及其与多学科综合治疗的结合。
一、 直肠癌的外科治疗
(一) 开腹直肠癌手术的治疗难点直肠癌的手术有3 个难点：保肛、膀胱性功能的损失、较高的局部复发率。过去，中低位直肠癌占直肠癌的70% ，Miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准。 但近年来中高位直肠癌比例明显增加，同时随着人们对直肠肿瘤的认识的增加、同时对生存质量的要求的提高、医疗器械的发展、保肛手术得到了巨大的发展，目前接近80%以上的直肠癌手术为保肛手术。v肿瘤切除的切缘不应仅是下切缘而应是：上切缘、下切缘和环形切缘。肿瘤的上切缘一般是足够的，临床上重视不多；直肠癌的手术中下切缘的距离一直是直肠癌手术的焦点，也是争取提高保肛的最关键问题。目前大多数学者认为：肿瘤下切缘根据肿瘤的类型选择2-3cm，近NCCN 指南建议下切端大于1cm即可，如小于1CM需行快速病理检查，以保证切缘阴性。但作为一个肿瘤外科医生必须始终把肿瘤的根治性切除放在第一位，不要把满足病人的要求和片面提高保肛机率放在第一位；环形切缘Circumferential(Redial) Margin (CRM) 是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁的肠周围组织切缘。NCCTG 的研究显示：CRM<1毫米，局部复发率是25%；而CRM≥1毫米，局部复发率仅为3%。荷兰的一组报道：CRM≥2毫米，局部复发率为6%；CRM<2毫米，局部复发率为16%；CRM<1 毫米，局部复发率38 %。由于直肠前后方均有较清晰的间隙，使用全系膜切除可以最大限度保证CRM。需要注意的是：侧韧带处，由于不存在明显的间隙且又为植物神经的主要通道，因此在此处容易出现环形切缘的不足。为了保证足够的环形切缘，同时又尽量保留侧韧带附近的植物神经，建议根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，以减少植物神经损伤。
直肠癌的全系膜切除(TME)手术最早由英国的Heald提出，目前已经成为直肠癌的标准治疗术式，强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM。TME 手术同时强调直视下锐性切除，保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。多个国家的相关研究报道，TME 手术使直肠癌的局部复发率降至2.2-7.3%之间。尽管目前对于TME 手术能够提高直肠癌患者的保肛率和是否会提高术后并发症特别是吻合口瘘的发生存在一定的争议，但是直肠全系膜切除的提出对正确进行直肠癌的规范手术有一定的指导意义。
直肠癌的淋巴结清扫主要有上方、侧方和下方淋巴结切除。①直肠癌的上方转移是最主要的转移方向。肠系膜下动脉起始部周围的淋巴结清扫是多数临床医生的上方清扫终点。Pezim于1984 年发表了关于是否在肠系膜下动脉根部结扎的研究，其586 例上方清扫在肠系膜下动脉根部结扎、切断者与784 例在左结肠血管分支下方切断者比较，二组在任何一期5 年生存率均未显示差异；②直肠癌的侧方淋巴结清扫 腹膜反折以下的直肠癌其的淋巴回流除了向上以外，尚有向侧方转移的可能，直肠癌侧方的淋巴转移概率欧美报道的转移率较低，日本报道的多高，大多数在7-12%的范围。进行侧方清扫的直肠癌5 年生存率提高5-12%，值得进行侧方淋巴清扫。目前大多数学者对侧方清扫认为不必常规进行。主要依据是：侧方清扫淋巴结阳性率低，多数报道小于10%；生存率改变不明显，部分生存率改变是由扩大清扫后造成的分期位移造成的；侧方清扫手术时间延长、手术风险增大、手术后并发症增高、手术费用增加；无前瞻性随机分组的研究，多为单组、回顾性分析。③直肠癌的下方淋巴结清扫，以齿状线为界限，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。侵犯肛管的癌肿出现下方即腹股沟转移，有同时合并有腹股沟转移和异时发生腹股沟转移。对于发生同时腹股沟转移的患者，临床上有二种处理方法：同时进行直肠癌根治术和腹股沟或髂腹股沟淋巴结清扫术；分期进行直肠癌根治术和腹股够淋巴结清扫术，先进行肠癌手术待手术恢复后(6 周)再进行淋巴结清扫术。至于选用那种方法要根据患者的情况、肿瘤的情况以及手术者的情况决定，多数医生选用分期进行手术，主要考虑患者的耐受性。对于预防性腹股沟淋巴结清扫术，但是多数学者考虑淋巴下方转移机率小于20%、手术创伤大治疗效果差，认为预防性清扫的价值不大。
(二) 直肠癌的微创治疗
1. 腹腔镜直肠癌切除手术
腹腔镜手术的主要优点是：手术局部创伤小，如切口小减少了腹腔脏器的暴露；手很少进入腹腔，减少腹腔脏器的浆膜的损伤减少了粘连的机会；由于超声刀的应用极大的减少了出血量。手术全身反应轻，由于创伤小造成免疫功能的损伤小、胃肠功能恢复快、机体的应激反应轻。
自从1991 年开始腹腔镜结、直肠癌手术以来，国内外腹腔镜在大肠癌手术方面的应用已经非常广泛，国内也有许多医院开展这方面的工作。除了以上优点外，也有一些问题一直存在争论： ①部分学者人为腹腔镜手术时间短，这无对照研究证明，不同经验的医生、手术切除范围、手术清扫范围，手术时间是有很大的差异的，无法进行比较；②腹腔镜恢复快、手术住院时间短。患者的住院时间是由机体恢复情况、经济情况、患者观念、医生的观念以及医疗服务系统的完善程度来决定的。③肿瘤手术的根治程度，在开始腹腔镜手术应用于肠癌手术时，多数医生怀疑这种手术在肿瘤治疗的过程中，能否达到开腹手术的根治程度。随着手术例数的增多、经验的丰富，对于有经验的医生来说，手术的根治程度完全可以达到开腹手术一样。但是对无经验的、非专科的医生来讲，手术的根治程度往往是不够的。文献报道腹腔镜手术和经腹手术的治疗效果比较二者的预后没有差异。④自从腹腔镜应用于肿瘤手术，手术引起的肿瘤播散就一直是争论的焦点。肿瘤外科医生质疑：手术可以造成腹腔镜套管种植，在腹腔镜应用的开始阶段，临床上确实有较高的套管种植情况，随着经验的增加以及防肿瘤污染的措施使用，已经使腹腔镜手术的切口肿瘤复发率有了明显的改善，多数报道二种手术切口复发相似。⑤腹腔镜手术的费用在国内明显高于开腹手术，主要是腹腔镜手术需要一些一次性使用的器械，且费用昂贵，如吻合器、闭合器等。由于费用因素的影响，也在一定意义上影响了腹腔镜手术在国内的应用。
腹腔镜手术应用的技术问题大多得到解决，国际上对腹腔镜的结肠癌手术已经明确可以达到开腹相同的结果；但对直肠癌手术国际上尚未明确其的可靠性，认为其的根治性、手术并发症未能达到开腹效果。但国内一些中心认为二者差别不大，但缺乏前瞻性多中心研究证明。
2. 直肠癌经骶和经扩肛局部切除手术
对于癌肿局限于粘膜下层以内(T1N0M0)、同时并不伴有复发高危因素(如分化差、血管神经侵犯等)的直肠癌，局部切除可能就能够达到根治性治疗的效果。2007 年NCCN (National Comprehensive CancerNetwork)肿瘤临床实践指南推荐的直肠癌经肛切除标准包括：(1)肿瘤小于肠管周径30%；(2)肿瘤直径小于3 厘米；(3)切缘满意(大于3 毫米)；(4)肿瘤未固定，可推动；(5)肿瘤在距肛缘8 厘米以内；(6)T1 或T2 肿瘤(在T2 使用时需注意，较高的复发率)；(7)破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断(如果局部切除证实浸润性癌，需进行根治手术)；(8)无血管淋巴管、周围神经侵犯；(9)中高分化肿瘤；(10)术前影像学检查未见淋巴结肿大。
最近的四组回顾性研究发现：局切组局部复发率均高于根治性切除组，5 年生存率相差8-12%。对于T1 的肿瘤局部切除后，其10 年局部复发率也高达17%，而且即使结合术后放射治疗，也仅能够延缓局部复发的发生而并不能降低其局部复发率(Paty et al， ann surg， 2002)，其十年生存率也仅为74%，治疗效果显著低于传统开腹手术。Madbouly报道的T1N0M0 期直肠癌局部切除后其五年局部复发率甚至高达29.4%，其五年生存率也仅为75%(Madbouly et al， Dis Colon Rectum， 2005)。此外，局部切除的患者发生局部复发后也仅有约50%的患者能够再次接收挽救性的根治性手术。而当肿瘤一旦穿透粘膜下层(≧T2)，局部切除将导致更高的局部复发率。因此，目前肿瘤外科医生在选择局部切除时应当非常慎重，对于仔细挑选的T1 期的肿瘤患者可以考虑采用局部切除，而且术后必须密切随访更长的时间，因为研究发现有近1/3的患者局部切除后复发的时间在5 年甚至更长的时间。
3. 直肠癌经肛内镜下切除手术(Transanal endoscopic microsurgery，TEM)和经内镜切除(EMR)TEM手术是新近发展起来的直肠癌微创治疗方式，最早在1983 年由德国医生Buess开展。适合治疗经标准扩肛局部切除无法实现的良性直肠肿瘤或早期直肠癌。采用特殊设计的40mm直径、25cm长度的内镜手术器械，它能够切除距离肛门10cm(前壁肿瘤)、15cm(侧壁肿瘤)和20cm(后壁肿瘤)的良性直肠肿瘤和早期直肠癌。
EMR (Endoscopic Mucosal Resection)是经内窥镜大肠肿瘤切除术，可以切除全大肠的平坦型病变。其切除方法有标准法、分片粘膜切除法和透明帽辅助法。文献报道：可切除3－5cm大小的病变。
TEM和EMR切除法可应用于大肠良性病变、早期恶性肿瘤。对于良性直肠肿瘤，TEM 手术的优势显而易见，它能够到达扩肛局部切除无法达到的距离，同时能够较开腹手术具有更高的安全性。综合多个研究，采用TEM 手术的肿瘤平均距离在距离齿状线7cm以上。而TEM手术切除直肠腺瘤的复发率为5%－9%，低于扩肛局部切除手术(12－25%)，可能时因为TEM 手术时CO2对肠腔的扩张使得手术范围更加精准。
对于适合局部切除的中高位直肠癌患者(T1 期且无高危因素)，TEM 手术的应用价值仍然存在争议，和扩肛局部切除类似，主要是由于其缺乏局部淋巴结的切除或取样。有关这种手术方式的研究正在逐步开展中，初步的研究发现在仔细选择的早期直肠癌患者(T1 期且无高危因素)中，TEM手术能够取得和根治性切除相类似的治疗效果。但是这些研究均为小样本量、非对照性研究，多选择高龄或不适合接收根治性手术的患者，且缺乏足够的随访时间，其治疗效果尚待进一步的证实。Neary报道对19例T1 期直肠癌患者行TEM手术随访20 个月后无一例发生局部复发，而Lev-Chelouche报道其局部复发率达到18%。临床研究提示：选择接受TEM 手术患者时将对术前分期提出新的要求，内镜下超声虽然能够较好的诊断原发灶的侵犯深度，但是对区域淋巴结的诊断存在一定难度，而MRI在较高位的直肠癌中术前分期的准确性将显著下降，因此这类患者的选择将比低位切除有更大的难度。
目前上述二种复发应用于治疗大肠恶性病变仍然有很多争论，怎样选取合适的患者是焦点。技术上的可行性不一定是治疗的合理性，需要临床证实他们的价值。TEM和EMR手术另一个优点就是手术并发症和死亡率低，分别低于20%和1.3%。主要并发症是出血和穿孔。对于高龄患者或者伴有其他严重伴发病不适合接受根治性开腹手术的患者是一个不错的治疗选择。
二、 直肠癌的多学科综合治疗
(一) 直肠癌的术前分期
在制定直肠癌多学科综合治疗计划时，需要通过术前分期提供肿瘤侵犯肠壁深度、局部淋巴结转移情况和远处转移情况的信息。通过术前分期能够决定新辅助治疗的应用和选择合适的患者接受局部切除。目前是否对直肠癌进行常规术前分期是表明治疗水平的重要标志。常用的术前分期的手段有直肠内镜超声、螺旋CT、直肠MRI和PET。
直肠内镜超声(ERUS)对直肠癌局部T和N的分期较其他方法要高。尽管ERUS分期的准确性和操作者的水平及是否存在梗阻有很大的关系，ERUS仍然被认为是直肠癌术前分期最准确的手段，最近一个研究分析了4118例直肠癌ERUS术前分期的价值，其对T分期和N 分期的准确性分别达到85%和75%。直肠MRI也是一种有效的术前分期方法，最新的研究报道其对T分期的准确性也达到66%－92%，特别要强调的是直肠MRI 对于肿瘤是否侵犯直肠系膜判断的准确度接近100%，这在选择新辅助放疗或放化疗的患者时具有及其重要的价值。但是在新辅助放疗后，MRI 由于难以鉴别肿瘤侵犯还是放疗后纤维化的差异限制了其在术前分期中的应用。
螺旋CT和PET在针对T和N 的术前分期中存在较大的局限性，主要应用于术前判断患者是否具有远处转移情况。
(二) 放化疗在直肠癌中的应用价值
对于进展期直肠癌，术前或术后放疗或放化疗成为直肠癌多学科综合治疗的一个重要组成部分。尽管TME 手术的开展使得直肠癌根治性术后的局部复发率显著降低，但是目前公认结合放疗或放化疗能够进一步降低局部复发率和改善无病生存率。美国胃肠道肿瘤研究组(Gastrointestinal Tumor Study Group，GITSG)进行的试验，术后患者被随机分成4 组：无术后辅助治疗、术后化疗、术后放疗或术后放化疗。试验结果显示，与单纯手术比较，术后放化疗联合治疗明显提高无病生存率；术后放疗可提高局控(80%术后放疗，76%单纯手术)，但术后放化疗对局控的提高更好，为89%。其他研究也证实放化疗联合较单纯放疗明显提高了无病生存率和局控率。以Mayo为首的多中心研究还发现，在联合了化疗后，明显降低了远处转移(p=0.011)，提高了总生存率(p=0.025)。
新辅助放疗或放化疗的应用在改善局控的同时进一步提高了直肠癌根治性切除的比例和保肛率，尽管新辅助化疗和术后辅助化疗在总的生存时间上无显著改善，但是多个大型III期临床研究均显示新辅助放化疗较术后辅助放化疗具有更佳的局控率，而且有10－25%的患者在新辅助放化疗时能够达到病理学上的完全缓解。在荷兰进行的术前放疗的随机试验是比较在近年来开展的直肠癌全系膜切除术(TME)时，术前放疗的作用。2 年的随访结果显示，单纯TME 在I 期患者中可达到相当好的疗效，2 年的局部失控率为0.7%，较以往瑞典研究中报道的，I 期患者接受标准单纯手术后的10%局部失控率有明显提高。2年的局部失控率，TME 为8%，术前放疗+TME 进一步下降，为2%。在III 期切缘阴性的患者中2 年的局部失控，TME 为15%，术前放疗+TME 为4%(p<0.001)。分析结果显示，III 期和直肠中段(5-10 ㎝)的肿瘤可从放疗中有较大的得益。而在德国进行的比较术前放化疗和术后放化疗治疗差异的III期临床研究证实术前放化疗的局部复发率(6%)要较术后放化疗(13%)低一半(p=0.006)。而且术前放化疗后肿瘤的降期，病理完全消退率在术前和术后放化疗组分别是8%和0%(p<0.001)；淋巴结转移率变低(III 期)，术前组为20%，明显低于术后的40%(p<0.001)；术前评估可行而且实际接受保肛术的患者，术前组为45/116(39%)，比术后组15/78(19%)明显增多(p=0.004)。因此目前大多数中心均推荐采用新辅助放化疗作为直肠癌多学科综合治疗的措施。
化疗在直肠癌中的治疗效果和治疗方式一直存在争议，最近The New England Journal of Medicine报道了一个大型前瞻性随机对照临床研究，1011例T3-4 的进展期直肠癌患者分成单纯术前放疗、术前放化疗、术前放疗＋术后化疗、术前放化疗＋术后化疗六组，比较其治疗效果。研究发现将化疗和术前放疗联合应用的患者五年局部复发率显著低于单纯术前放疗的患者。但是该研究由于术后辅助化疗患者的依从性较差，难以肯定阐述术后辅助化疗在直肠癌中的作用。同时和其他多个研究结果相类似，化疗在直肠癌患者中的应用并不改善总的生存时间。
三、 直肠癌的研究方向
(一) 直肠癌放疗达到完全缓解后患者的治疗由于新辅助放化疗在直肠癌中的应用，有相当一部分患者能够达到病理学上的完全缓解，但是完全缓解后患者的进一步治疗措施存在一定的争议，有些研究者建议对这些患者可以密切观察或者采用微创的局部切除治疗，而有些研究者仍然建议行根治性手术。关键在于目前没有很好的方法来判断患者是否确实达到了完全缓解，特别是直肠系膜内淋巴结的转移情况。经直肠内镜超声和直肠MRI对接受术前放疗的患者由于难以准确区分纤维化和肿瘤侵犯使得其应用价值进一步降低。许多研究报道即使放疗后达到完全患者的患者仍然有1.8%-16%的患者存在淋巴结的转移，因此在没有合适的判断放疗后术前分期的手段时，对完全缓解的患者仅密切观察或局部切除尚缺乏足够的数据，而最确实的达到根治的治疗方法只有TME。
(二) 直肠癌控制远处转移和改善总的生存时间的方法尽管放疗或放化疗在直肠癌中的应用能够降低局部复发率和改善无病生存时间，但是这些多学科综合治疗模式的应用对于直肠癌总的生存时间的改善仍然不甚理想，其中重要的一个原因是目前尚无很好的方法控制直肠癌的远处转移。和结肠癌不同，辅助化疗的应用使得结肠癌患者的五年生存率达到显著的改善，但是化疗在直肠癌中的应用效果较差，直肠癌患者应用化疗的生存获益较少。前面提到的The NewEngland Journal of Medicine的研究中，发生远处转移的患者比例是发生局部复发的患者的3倍，而且放疗或放化疗与手术的结合应用并没有体现出总的生存时间的改善。因此寻找控制直肠癌远处转移和改善总的生存时间的方法可能是直肠癌研究的一个新的方向，而通过对直肠癌微转移的研究可能是改善其总的生存时间的一个新的突破口。