专业肿瘤医院制定肠癌治疗方案的一般程序和依据

1. 专业肿瘤医院诊治肠癌一般通过下列的手段进行确诊和做术前核磁tnm分期

肠癌一般通过肠镜确定肠内肿瘤大小和形状、通过取样活检确诊肿瘤性质，通过加强ct扫描或核磁扫描确定位置、肠壁浸润程度和肠外周边的直接侵犯情况，通过周边淋巴结的大小判断周边肿瘤通过淋巴系统的侵犯转移情况，抽血化验检查患者的肿瘤标志物，肠癌肿瘤一般会检查常规的五项肿瘤标志物，它属于血液化验检查的一种。包括AFP甲胎蛋白，CEA癌胚抗原，CA199糖类抗原，CA125糖类抗原，CA724糖类抗原，有些医院会加检查其它的肿瘤标志物，不过经验上参考意义不大，主要还是检查cea癌胚抗原指标是否超标，如；一般AFP甲胎蛋白与CEA癌胚抗原同时超标，医生会怀疑肝脏转移或肝癌，而结合影像检查肝脏有强化结节，肠癌也已经出肠侵犯周边组织和合并淋巴结肿大；医生就基本确诊肠癌合并肝转转移了。而CEA合并CA199糖类抗原超标，结合影像检查肠壁增厚，一般就可以初步确诊肠癌了，当然正式确诊肠癌需要肠镜对肿瘤取样做活检才可以正式确诊是哪种性质的肠癌。

而医生通过肠镜取样做组织病理检查确诊肠道肿瘤后，还需要做影像学配合做综合评估和判断。医生也会检查血常规和生化指标，以摸清患者的身体素质作为后续治疗方式选择的参考依据。这类常规的检查若怀疑患者有其它的器官转移时，还会做派特ct对患者进行全身扫描，怀疑骨转移还会对患者进行骨扫描。

 2. 根据六年的群经验观察全国各省肿瘤医院以上专业医院对各期肠癌诊治方式归纳分类

我通过自己的诊疗过程的经验，和术后的恶补学习，在肠癌群里根据自己的学习和理解给群友解释医生做各种检查的目的、和各种检查报告表述的意义，以及给群友科普tnm分期知识的过程中，慢慢了解到全国各省肿瘤医院以上的专业医院，大概是按照下列的几种患者类型进行分类和做初步的诊疗方案的，并在6年的群解答过程中对大部分专业医院的诊疗流程与规律进行跟踪，群友也不断的反馈医生制定这种诊疗程序的医学依据，和患者适合这种治疗疗程的患者病情和患者身体素质的影响因素，从而在建群2-3年后就基本看群友发上来的检查报告之后，大体可以预测出这些专业医院会用什么诊疗程序，并在后续的跟踪、反馈中得到八九不离十的证实。现把省肿瘤医院以上专业肿瘤医院大概的几种诊疗分类罗列如下，供患者和家属参考。

3.  肠镜、影像、肿标检查，术前tnm分期属于早中期肠癌的一般治疗方式

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、影像肝肺没有怀疑病灶、肠壁只侵犯粘膜层或浅肌层、肿瘤相对比较小，肿瘤肠段肠外脂肪间隙清晰，浆膜层没有任何被侵犯的迹象，周边见淋巴结影，并没有数量可观的淋巴结肿大，肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于早中期，这类患者不需要做术前新辅助治疗就可以手术，术后再根据术后病理tnm分期，并根据术后病理做出适合患者病情的放化疗辅助治疗，治疗顺利基本就可以大概率的治愈。这类早中期的患者通常不需要做足8个三周期化疗或者12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；通常根据术后病理的风险高危因素的多寡，结合患者的身体耐受情况，做出口服8期的卡倍他滨片化疗方案；或4期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗方案，或者6期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗方案治疗。这类患者一般术后病理处于2期左右。

还有少数侵犯粘膜层的刚刚癌变的腺瘤通过肠镜把腺瘤、或刚刚癌变的腺癌与粘膜层分离，用肠镜切除的病例，而这类比较早期的腺癌却经常因为没有果断的做直肠癌根治术，而导致2-4年之后复发的案例不在少数，这里不做单独一节介绍。这类极少数病例的诊疗方式讨论，及患者家属的注意事项，会放在网站每周一个病例讨论栏目进行讨论。

  4. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中期肠癌的一般治疗方式

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或轻微超标，影像肝肺没有怀疑病灶、肠壁只侵犯深肌层、肿瘤相对比较大，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润程度约1cm左右，周边见数个淋巴结影，肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于中期，这类患者一般不需要做术前新辅助治疗就可以手术，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的化疗辅助治疗，能够顺利完成适当的化疗疗程就大概率能够治愈。这类中期的患者，专业医院医生通常会根据淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般肉眼看见侵犯肠壁深肌层，到达浆膜层附近，有脉管癌栓、或者有神经侵犯、或者有1-2个淋巴结转移的，专业医院的肿瘤内科医生都会做6-8个三周期化疗或者9-12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；人老体弱的患者医生通常根据术后病理的风险高危因素的多寡，结合患者的身体耐受情况做出平衡，做出口服8次的卡倍他滨片化疗方案或4期奥沙利铂＋8期卡倍他滨片化疗方案，或者6期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗方案治疗。这类患者一般术后病理分期会在2-3a期之间。

 5. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中期、低位直肠癌的一般治疗方式。（这类患者最好到省肿瘤医院以上专业肿瘤医院诊治）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或轻微超标，肿瘤相对比较大，肿瘤占肠腔一般二分之一至四分之三之间，影像肝肺没有怀疑病灶、肠壁只侵犯深肌层、肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润达1cm左右，周边见数个小淋巴结，肿瘤处于肛门5-8公分左右的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于中期低位直肠癌；这类患者一般要做术前新辅助治疗后才能手术，这类肠外侵犯情况复杂，肿瘤下缘低于距离肛门5公分的患者，要慎重做出保肛手术的决定。手术一定要让经验丰富的省肿瘤医院以上的外科专家手术才行。低位保肛要考虑的因素众多，情况复杂，详见讨论低位保肛章节的讨论与分享。

这类患者一般把放疗疗程做完和先做2-4期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的后续治疗，做完除了术前新辅助治疗已经做了的2-4个化疗疗程之外，需要做完的全部化疗疗程；这类低位直肠癌，因为肿瘤出肠就会侵犯，或者不出肠通过淋巴管侵犯盆腔两壁、或者周边相对难以切除干净的淋巴结和脂肪，需要专家级的医生做手术；专业肿瘤医院的肿瘤内科医生一般都会术前做24次左右的放疗，以清除可能的周边侵犯和转移病灶癌细胞，而化疗疗程通常术前加术后会做足8个三周期化疗疗程或者12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；人老体弱的患者医生通常根据术后病理的风险高危因素的多寡，结合患者的身体耐受情况做出平衡，8次卡倍他滨口服化疗，或4个奥沙利铂＋8个卡倍他滨片化疗方案，或者6个奥沙利铂＋8个卡倍他滨片化疗方案治疗。这类患者一般术后病理分期会在2-3a期之间。

6. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中晚期肠癌的一般治疗方式。

（这类患者一定要去省肿瘤医院以上专业水平的肿瘤医院诊治）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或有较大的超标，影像肝肺有大于5mm的单发实性或不均匀轻度强化怀疑病灶、肿瘤侵犯肠壁全层、肿瘤环腔生长，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，肠壁浸润1.5cm左右；或有与周边器官分界不清的表述，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，周边见数个淋巴结直径大于1公分，肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于t4n1-2mX的中晚期，这类患者一般要做术前新辅助化疗，直至切缘阴性，观察化疗之后肝肺的怀疑强化病灶是否变大或变小去判断肝肺的单发或多发怀疑转移病灶是否确诊或排除，如2-4次化疗肝肺的轻度怀疑结节没有变化，或其它的检查远端转移排除，或者确诊寡转移，患者得到手术机会，专业医院的医生一般会做多学科会诊、以在术中确诊或术前确诊寡转移，有除了肠道之外还有肝肺或者其它的器官病灶时，在术前做多学科会诊和做多学科联合手术，以让患者一次过做完切除所有器官上的病灶手术。

术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的化疗辅助治疗，专业医院的医生通常会根据淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般肉眼看见侵犯肠壁深肌层，到达浆膜层附近，有脉管癌栓、或者有神经侵犯、或者有3个淋巴结转移或肠周脂肪里有癌结节，这类患者专业医院的肿瘤内科医生都会做足8个三周期化疗或者选用总药量比较大的12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；4个淋巴结以上转移的患者，化疗完成之后一般还会要求患者再口服卡倍他滨片3-6个月，有远端转移的患者加靶向药治疗至8个疗程；之后卡倍他滨联合靶向药继续治疗控制，这类患者一般的术后病理会是比较严重3b-3c期，而少数确诊肝肺寡转移或多发转移的患者就是晚期的4期！

7. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于中晚期低位肠癌的一般治疗方式

（这类患者要去省肿瘤医院以上专业医院治疗，还要尊重医生的专业意见果断的切除肛门做永久造口，不科学的强烈保肛意愿，通常是以生命为代价的）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或有较大的超标，影像肝肺有大于5mm的单发或多发实性或不均匀强化怀疑病灶、肿瘤侵犯肠壁全层、肿瘤环腔生长，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，或有与周边器官分界不清的表述，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润1.5cm左右，周边见数个肿大的淋巴结直径大于1公分，肿瘤处于肛门5公分以下的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于t4n1-2mX的中晚期，这类患者一般要做术前新辅助化疗，直至切缘阴性，这类患者一般要切除肛门才能稳妥的治愈，一般先做术前放化疗，观察低位直肠肿瘤的收缩情况和周边的淋巴结缩小情况，观察与某个器官的粘连情况，评估做出化疗几期之后再手术的决定。

观察化疗之后肝肺的怀疑病灶是否变大或变小去判断肝肺的单发或多发怀疑转移病灶是否确诊或排除，如2-4次化疗肝肺的轻度怀疑结节没有变化，或其它的检查远端转移排除，或者确诊寡转移，患者低位直肠周边侵犯情况退缩之后符合手术条件，患者得到手术机会，专业医院的医生一般会做多学科会诊、以在术中确诊或术前确诊寡转移，有除了肠道之外还有肝肺或者其它的器官病灶时，在术前做多学科会诊和做多学科联合手术，以让患者一次过做完切除所有病灶的手术。这类患者不要有太强烈的保肛愿望，要坚决的听取医生的保肛复发转移风险的意见之后，果断的做出切除肛门的决策，保命比起保肛重要，个别在专业医院医生判断要切除肛门才能治愈的患者，自己再去找不专业的医院医生强行不负责任的做保肛手术的患者，根据群6年经验结果都不太好，幸运不复发转移者肛门也不能够恢复肛门控制功能正常，有很多保肛之后肛门功能缺失不能够控制大便，不堪其苦而回医院重新做永久造口手术的病例很多。

而这类肿瘤下缘低于距离肛门5公分的低位直肠癌患者手术切除肛门之后，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的化疗辅助治疗，专业医院的医生通常会根据术后病理淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般肉眼看见侵犯肠壁深肌层，到达浆膜层附近，有脉管癌栓、或者有神经侵犯、或者有3个淋巴结转移或肠周脂肪里有癌结节，这类患者专业医院的肿瘤内科医生都会做足8个三周期化疗或者选用总药量比较大的12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗；化疗完成之后有4个淋巴结转移的患者，医生还会要求患者口服卡倍他滨片3-6个月，有远端转移的患者加靶向药治疗至8个疗程；之后卡倍他滨联合靶向药继续治疗控制，这类患者一般的术后病理会是比较严重3b-3c期，而少数确诊肝肺寡转移或多发转移的患者就是晚期的4期了！

8. 肠镜、影像、肿标检查,术前tnm分期属于晚期肠癌的一般治疗方式。

（这类患者一定要去全国十大肿瘤医院做多学科联合诊疗）

术前检查肿瘤标志物癌胚抗原正常、或有较大的超标过百，肠腔狭窄肠镜通不过或勉强通过；影像检查报告肝肺有大于10mm的多发强化或不均匀强化高度怀疑病灶、肿瘤侵犯肠壁全层、肿瘤环腔生长，肿瘤肠段肠外脂肪间隙模糊，或有与周边器官分界不清的表述，浆膜层有毛躁或褶皱被侵犯的迹象，肠壁浸润1.5cm左右，周边见数个淋巴结直径大于1公分，或有下列任何一个描述的——肿瘤明显侵犯内括约肌的、侵犯肛提肌的、侵犯腹膜反折的、直肠与子宫后壁粘连或分界不清的、侵犯输精管或输卵管的、乙状结肠癌侵犯膀胱、与膀胱分界不清、膀胱壁增厚的、横结肠癌侵犯胃部的、腹膜后、腹股沟有数枚淋巴结肿大的，盆腔种植转移的、肿瘤处于肛门6公分以上的肠癌患者，专业医院医生一般会判断患者属于t4n2m1的晚期，这类患者一般要做术前新辅助化疗，肿瘤下缘距离肛门7公分以下的要做放疗，直至切缘阴性，观察化疗之后肝肺的怀疑强化病灶是否变大或变小去判断肝肺的单发或多发怀疑转移病灶是否确诊，如2-4次化疗肝肺的轻度怀疑结节没有变化，或其它的检查远端转移排除，或者确诊寡转移，患者得到手术机会，同时在术前放化疗期观察直肠周边侵犯和粘连的情况是否缓解，达到手术标准的机会；专业医院的医生一般会做多学科会诊、以确定哪种综合治疗方案患者会受益，以在术中确诊或术前确诊寡转移可以切除，或者周边侵犯缓解到具备手术指征，全国十大肿瘤医院通过多学科会诊和评估，做多学科联合诊疗或多学科手术，以让患者一次过做完切除所有病灶的手术或者分阶段段切除、或者肝肺做消融或低位患者做放疗等根治或舒缓性治疗。

能够手术的患者，术后再根据术后病理做tnm分期，并根据术后病理报告病情做出适合患者病情的放化疗辅助治疗，专业医院的医生通常会根据淋巴结转移数量，肿瘤侵犯肠壁深度和周边侵犯程度，肝肺的转移病灶的切除、消融，低位直肠癌周边侵犯的情况做放疗、骨转移做放疗、去综合判断患者应该做哪种强度的化疗疗程，一般这类晚期患者，不管侵犯肠壁深浅，是否到达浆膜层或出肠，是否有脉管癌肉栓、或者有神经侵犯、或者有3个淋巴结转移或肠周脂肪里有癌结节，这类患者专业医院的肿瘤内科医生都会做足8个三周期化疗加靶向药治疗。或者选用总药量比较大的12次两周期奥沙利铂＋卡倍他滨片化疗＋靶向药化疗；8个奥沙利铂＋卡倍他滨片＋靶向药化疗完成之后，还会要求患者继续口服卡倍他滨片和一直做靶向药治疗以控制或治愈病情。

这类患者一般的术后病理会是比较难于治愈的晚期病情，而少数确诊肝肺多发转移，原发病灶切除没有意义，癌胚抗原几百上千，甲胎蛋白严重超标，盆腔转移并积液严重的患者，特别是血常规血象已经处于崩溃的边缘，肝肾代谢功能严重缺失，或者有其它的严重并发症出现的患者，一般就处于晚晚期了！医生所做的治疗一般是舒缓式治疗，患者有时会做临时造口，甚至尿道造口，以维持患者的正常饮食和排泄，进去晚晚期的患者，一般追求的治疗目标是能吃能喝、能睡能起、能大小便、没有严重的器官功能衰竭，没有严重的疼痛，患者可以自理或者护理强度不大的生活状态，就是晚晚期患者的追求目标和舒缓治疗医生的最大努力。

距离肛门5公分以下的低位直肠癌要到省肿瘤医院手术，低位直肠癌要做放疗的原因

1. 低位直肠癌和超低位直肠癌，因为涉及周边多个功能器官和肛管功能，涉及最专业的保肛与否的风险和利益博弈的艰难选择，选择错误将遗憾终身。

距离肛门8公分以下的中低位直肠癌（约占全部肠癌的8成），而距离肛门5公分以下的低位直肠癌所处肠段跟盆腔相连，肠癌出肠固然第一时间就侵犯周边的盆腔两侧、阴道，输卵管、卵巢、输精管，肛提肌、周边的淋巴结及淋巴系统，肿瘤不出肠也可以通过癌细胞顺着淋巴管侵犯直肠周边的三站淋巴结，最后通过侵犯静（动）脉旁淋巴结而进入血行系统转移肝肺乃至全身其它的器官，这种肠癌患者的病情检查、诊断技术、治疗方案制定复杂；地级市三甲医院，甚至省级的全科医院肿瘤科或很多肛肠科或肿瘤科医生，都不具备专业技术和足够经验治疗这种低位直肠癌，医院本身也缺乏一套多专业多学科联合诊疗机制去给这类患者做联合诊疗和联合手术，这类患者要坚决转院到省级肿瘤医院检查、手术、治疗，4期患者就更加要到国内10大肿瘤医院（中型发展中国家或落后国家患者要到地区内的发达国家首都肿瘤医院）做多学科联合治疗了！

所以，面对治疗这类术前评估t3n＋mx的低位、超低位复杂肠癌及其它器官被侵犯的患者时，没有联合诊疗能力的医院就会出现医院整体能力极限而捉襟见肘，顾此失彼的囧景了，最后吃亏的是患者。

2. 术后医生判断患者是否需要放疗的一般依据是什么？为什么低位患者要做放疗.

要说清楚这个问题，首先要从直肠和盆腔的结构说起，因为人的盆腔是v字型的，盆腔和直肠的相对位置和形状，就像反转过来的个字的形状。1竖是直肠，反人字就是盆腔底和盆腔两侧的形状了！

肿瘤越低，直肠越靠近盆腔两壁，盆腔两壁淋巴结被侵犯的概率越高，子宫、前列腺、输精管、输卵管，盆腔等被侵犯的概率越高，直肠靠近盆腔底部肠段一般被脂肪所填满，特别以身体肥胖者为甚，低位直肠癌患者，医生要在那个非常狭窄的盆腔底部三角区域内动刀，在周边功能器官林立的环境里，这些功能器官又被脂肪包裹着的狭窄区域动刀，医生既要切除可能被侵犯的病灶，又得保护周边功能器官不被误切，是非常的考验医生的手术水平和经验深浅的高难度手术，这种手术一般全国地级市三甲医院的肿瘤科和肛肠科医生做不好这种手术，或严肃点说，他们没有资格和能力做好这种低位直肠癌手术！！！

所以，一切6公分以下低位的直肠癌患者，放疗医生都会假定患者有怀疑被侵犯的组织或功能器官被癌细胞侵犯而没有被手术切除，都必须做放疗去补救——所以低位直肠癌患者，除了一定要去专业的肿瘤医院找专家手术之外，术后一定要配合放疗医生做好放疗治疗！

也就是说，直肠癌病灶位置越低位，肿瘤那段直肠就越靠近盆腔底部和盆腔两侧，肠外脂肪和淋巴结和周围功能器官，受到侵犯的概率也就越高，也只能够靠术前/术后放疗才能够彻底消灭干净直肠周边手术无法切干净而残存的癌细胞。低位肿瘤的肠外可能侵犯病灶或残留癌细胞，因为低位直肠癌距离肛门很近，放疗医生从肛门位置对准病灶做放疗，也特别敏感，所以低位直肠癌必须做放疗，也特别适合做放疗，放疗的效果也非常好。距离肛门6公分以下的患者千万不要跟医生讨价还价放疗不放疗和放疗强度的问题，术前术后好好配合医生做足放疗治疗，认真学习后面的放疗期间护理知识，你就能够顺利的完成对于低位直肠癌患者来说，非常重要的放疗治疗！

3. 而中高位直肠癌患者不需要放疗的一般医学原理。

而中高位直肠癌患者手术容易做和术后不用放疗的原因是，中高位直肠癌的肿瘤肠段悬空于腹腔中间，只有肠系膜和筋膜连接固定这段肠段，所以中高位肿瘤侵犯盆腔的机会小，医生手术做全系膜切除和全系膜淋巴结切除就切除得干净了，而这个肠段远离肛门，患者做放疗收益低，伤害大，所以这类患者医生不建议做放疗！

用经济学、组织管理学、人力资源学知识去分析，哪种医院具备多专业多学科联合诊疗能力，从而选取具备专业能力医院治疗。

• 用经济学原理去分析哪种医院具备多专业多学科诊疗能力

针对上一章的论点可能有人会问；“你不是医院的管理者，也不是医生、主任或院长，这些全科医院不是科室都齐全吗？你怎么知道这类医院缺乏成熟的多学科联合会诊、多学科联合手术、多学科联合治疗的机制和保障规程呢”？！其实，虽然我没有管理过医院，但是我念过3年工商管理硕士研究生课程，也有30年的企业管理经验；我从经济学、管理学和人力资源学的角度去论证和自己是患者有自己就医过程的经验总结，我就可以准确的论证出这些医院缺乏上述多学科联合治疗能力，而从我建群做研究和解答的6年来，无数的成功和失败案例和统计数字，也印证我的论证观点和经验分享的正确性。

从经济学的角度分析：因为到这类医院就医的患者，绝大多数都是单专业科室就可以治愈的患者，患有两个专业以上疾病的患者很少，肿瘤患者涉及两个专业的患者就更少，而且这类患者绝大多数就是在这类医院检查确诊肠癌怀疑肝转或者侵犯膀胱了，绝大多数人会转院到省肿瘤医院以上医院去做多学科联合治疗，导致在这类医院确诊之后因为种种原因，转院到省会肿瘤医院治疗困难，才会还继续留在这类医院治疗的患者少之又少；这就导致了一个经济学上的投资成本运作成本与收益不平衡的问题；每年在这类医院手术治疗需要多学科联合会诊、联合手术、联合治疗的患者寥寥无几；医院根本就不可能花费很大的管理和运营成本去建立一套完善的多学科联合诊疗运作机制，去专门服务这类少量的患者的就医需求，而同样的经营管理资源投入到单科室运营优化上，就可以创造出更高的经营管理效果。所以，医院运营、管理当局居于自身的经营利益和患者结构，缺乏成本效益比和动机去制定这类会妨碍单科室单专业运作的多科室联合会诊、联合手术、联合治疗的管理体制和运营机制，去服务成本效益比很低的极少数病例。

• 用组织管理学原理去分析，哪种医院具备多专业多学科诊疗能力

而从组织管理学的角度分析：医院管理高层（如副院长）通常各自分工管理几个专业科室；就拿肠癌患者整个治疗疗程经常打交道的几个科室来说，患者因为例行体检发现癌胚抗原超标，体检医生开出ct单子到影像科室做ct检查开始，进入医院的检查流程，ct检查结果发现患者直肠有不正常增厚怀疑病灶之后，医生再开出肠镜检查单子去肛肠科做肠镜，做完肠镜取样根据流程送去化验室做活检化验，化验结果反馈到肛肠科确诊肠癌；患者再根据自己的判断或者肠镜医生的建议，挂肛肠外科医院或者肿瘤科（若有）外科医生排期手术；术后肛肠外科或肿瘤外科医生再根据病情建议患者去化疗科或肿瘤内科（若有）做放化疗，需要住院治疗还要患者自己联系住院部安排入院住院，直到术后的放化疗治疗结束出院；整个从收治入院到治愈出院的全部流程，都是在一般医院很成熟、很高效的机制和程序里运作自如，这些运作机制和程序效率很高，成本很低而出错风险很低，医院的经验管理效益比很高；整个治疗流程都是单个收治专业科室跟辅助科室（如；影像检查科室，化学化验科室）的单向流动程序；不会出现两个平等专业科室之间的互动，确诊肠癌的肛肠科医生需要其它辅助科室配合的业务，医生会开出如：ct、核磁、超声、血常规、生化化验、活检等单子去专业的医院配套科室检查，检查的结果反馈回来之后，医生在根据检查或化验结果进行诊断、手术或打针、开药、发现其它专业科室的疾病就让患者自己再挂其它科室医生的号，患者自己去其它的专业科室就医，这样，患者的多学科协调治疗多个学科疾病的整合功能和成本是由患者自己承担的，多学科联合治疗出现协调的错误的不利结果也是由患者自己承担的，这类医院并不会为这些少量的患者建立一个多个专业接诊科室，联合会诊、联合手术、联合治疗的复杂、成本高昂、妨碍固有的运作效率的运作机制，去服务这些极少数的患者，因为它不具备管理学的成本效益原则和利益诱因而缺乏管理成本来源，去建立一个管理部门出台一整套复杂的多科室交叉管理流程机制，纳入医院的整体运作机制去保障多学科联合诊疗的业务日常运作的少量需求。

• 用人力资源学的原理去分析，哪种医院具备多专业多学科诊疗能力

从人力资源管理学的角度进行分析：两个专业科室（如；肛肠科与肝胆科或者肛肠科和泌尿科）的联合会诊、手术、治疗机制最初开始的时候，都是由主管的副院长协调少量需要两个科室诊疗业务，要是这两个科室有幸刚好由一个副院长主管的还好，若两个科室是由两个副院长主管的，那么有权力协调两个科室联合会诊、手术、治疗流程的业务就只有院长；所以你经常看到一些地级市的领导就医的时候，都要院长亲自协调，才能够满足市领导安全、高效的多学科联合就医事宜。

先说两个科室刚好由一个副院长主管的，主管副院长可以垂直的领导管理这两个科室，副院长固有的职能和职权，有权、有责协调这两个科室的非正常交叉业务的协调，但是前提是这个副院长必须懂得这两个科室的专业知识的主任医生晋升到这个副院长职位的人，否则的话这个副院长虽然有权有责协调两个科室的交叉诊疗业务，但是他（她）却没有专业能力去协调这两个专业科室的交叉诊疗业务能力，有幸这位副院长刚好是做过这两个科室的医生，具备协调这两个科室的能力，医院才能够在固有的运作机制下处理少量的这类专业科室交叉的诊疗业务；而能够享受这种医院靠垂直职能去协调两个专业科室的专业能力去治疗一个需要多专业多学科诊疗需求的患者，必然是医院所在城市的达官贵人才有这个待遇。

医院要开展多专业学科联合诊疗业务首先必须有个主管多科室交叉诊疗业务能力的副院长，有他（她）制定一套跨专业科室的诊疗流程程序和一套多专业学科交叉联合诊疗业务的责权利均衡的人力资源管理机制，才能够保障这种业务开展之后涉及到的一系列人力资源政策的配套机制；如；必须制定那个科室？科室里谁有权力有责任发起多专业多学科联合会诊的程序？程序发起之后其它平行的科室由谁来承接联合诊疗程序的诊疗任务？科室里谁有权有责派出有专业能力的适当医生参加联合会诊的会议？形成联合治疗方案之后，又哪个科室有权有责主动发起联合手术程序？哪个专业科室根据跨科室诊疗程序被动承接另一个科室发起的联合诊疗单子？哪个科室哪个人有权有责主持会诊会议？又哪个科室哪个参会人员最后确定诊疗方案？哪个科室有权有责发起联合手术任务？哪个科室被动的根据垮科室流程规定的责任有权有责派出有协调完成联合手术任务的医生参加联合手术任务？术后患者是收住在哪个科室的住院部区域，又哪个科室负责术后的每天巡查病房和后续的住院治疗措施？患者治愈出院的评估和批准由哪个科室最终评估和批准执行；患者的出院医嘱和出院配置两个专业疾病的药物回家继续服用？医院要做多专业多学科联合诊疗在责权上就要大量的修改医院各个专业科室的规程，建立各个科室各自因应多学科、多专业诊疗规范的规章制度和诊疗程序，去规范这些程序能够正常运行的责任和权利划分，划定权利界限，落实责任范围才能够搭起一个支撑其跨专业、跨学科的联合诊疗疗程的安全和具备成本效益的运作机制框架，而它还远远不够。

• 不要小看一个全科医院要建立一套多专业多学科联合诊疗机制的艰难性，不能够想当然的以为全科医院就具备多学科诊疗能力，有能力治疗你涉及多器官疾病。

责任和权力框架搭建完成之后，要是不厘清责权利最后的利字，所有的参与联合诊疗任务的科室和医生都是没有利益动力的，医院要调动两个科室以上参与多专业、多学科诊疗任务的科室和医生的积极性，就必须制定一系列的各种可能的联合诊疗任务项目的收费价格标准，而参与联合诊疗任务的各个科室可以分到多大比例的诊疗收费分成？各个参与联合诊疗任务的医生又可以分到这个联合手术费用的比例是多少？医院管理当局要在医院建立一套多专业多学科的联合诊疗服务的管理流程，比建立一个新的单专业垂直科室全科医院的管理机制还要庞大而复杂，而运作管理程序越复杂，管理难度就越大，出现医疗事故的概率就更高，医院的风险就更大，它必须专门成立庞大的管理机构去领导协调这些多专业多学科诊疗的运作程序和保障程序去运作和保障这种多专业多学科诊疗业务的顺利运行。

最后是人见人怕的医疗事故的责任划分和责任承担问题，多专业、多学科联合诊疗最难处理的就是医疗事故的责任划分问题；我举一个简单的收治一个低位直肠癌影像还不能够确诊肝肺转移的患者的多专业多学科诊疗的患者，最后治疗失败，最后患者原位复发、肝肺多发转移进入晚期短时间死亡的责任究竟是由谁承担的问题；治疗失败就是患者或家属不追究责任，拉低医院肠癌的治愈率和五年生存率，责任究竟由谁承担的问题，就涉及肛肠外科、肛肠内科、肝胆科、心肺科、肿瘤外科、肿瘤内科，或放射科和化疗科，配合治疗的化验室、影像诊疗科室；而导致患者术后复发转移的原因可能是肛肠内科做肠镜的时候距离肛门的距离诊断有误；也可能影像室的ct或核磁影像报告肿瘤下缘的距离肛门距离有误，也有可能是低位直肠周边的影像和报告描述的侵犯周边的程度描述有误；也有可能是肛肠科外科手术医生的手术时切除和清理范围有误；也有可能是放疗科医生术前新辅助放疗治疗的剂量和次数有误，也有可能是术后病理科的活检化验的术后病理有误，导致化疗科制定的化疗方案制定有误；而所有被指责出现失误的科室和医生都不会承认自己出现失误，都会推给上一个检查治疗程序出现错误，导致自己的治疗程序出现错误，或者直接的辩解到他（她）那里的治疗程序都是正确的，是下游科室的治疗程序错误导致复发转移的。

• 医院是生死之地，肠癌是要命的病，生命只有一次，选择医院和医生诊治3期以上肠癌，要千万千万慎重！

工厂的生产流程出现错误，最后只是出现残次品或者废品，损失的是成本和金钱，而医院的诊疗程序出现错误可能出现的就是残废或者废人甚至死人。前者损失的是金钱而没有道德责任，而医院出现医疗事故的专业和道德责任压力山大，所以，工厂可能只有一个流程的管理流程和一套管理措施去跟进管理；而医院人命关天，往往要2-3套程序去保证万无一失，不会出现医疗事故；所以，地级市和一些省会的全科医院在没有建立几个技术力量雄厚的招牌科室和学科室带领者，储备雄厚的后备力量之前；需要多专业多学科诊疗需求的患者到院或转院到院治疗的患者达到一定数量之前；它是不可能在符合经济学、组织管理学和人力资源学原理的基础上，去建立一整套多专业多学科联合诊疗的体制和机制去运作、建立多套严谨的规程去保障，去承接多专业多学科联合诊疗业务的。

结论：全科综合医院理论上和实践上因为接诊需要多专业多学科联合诊疗能力的患者占比很小，不具备形成多个强大的专业学科带头人的实质力量去建立形成多个专业科室高水平的诊疗能力，进而建立一套完善的多专业多学科联合诊疗的运作体制和机制，制定运作多专业多学科的诊疗流程和制定严谨的诊疗规程保障多专业多学科的诊疗业务质量，去开展承接有多专业多学科诊疗需要的患者就诊业务的；任何肠癌患者确诊后术前检查发现肠癌涉及多个专业、多个学科、病情有可能侵犯多于一个器官的患者，不能够看见全科医院各种科室都有，就认为这种医院有能力接诊需要多专业多学科联合治疗才能够诊治的疾病，而应该立即转院到专业的肿瘤医院或者已经形成治疗肠癌的多专业多学科能力的省会肛肠医院（如上海的长海肛肠医院，广州由肛肠医院发展起来的中山第六附属医院）治疗。

这类专业肿瘤和肛肠医院已经经过数十年的专业科室建设，已经建成运作了几十年的肛肠科、肿瘤科，放化疗科、肝胆科、泌尿科都非常强大而出名，庞大的慕名到来就诊和转院而来就诊的肠癌患者数量庞大，一早就几倍条件和现实需要建立起一套相关专业科室联合诊疗的运作体制和运行机制、诊疗流程和保障规程；专业医生力量雄厚，医院的专业历史悠久，积累做研究的治疗病例存量庞大，诊疗丰富经验和成熟机制做多专业多学科联合诊疗，机制、程序运作成熟，专家医生力量雄厚，应对中晚期肠癌患者的多专业多学科能力一流，专业研究能力超群，专业或学科带头人经常是国家肠道肿瘤或肿瘤协会或学会的会长副会长，会员单位和个人，是时时能够修改国际肠癌诊疗指南的专业学科风云人物。在地级市医院或省级全科医院确诊的怀疑是中晚期的患者和家属，一定要果断的转院到这种全省只有1-3个的专业肠癌诊治医院或专业的省肿瘤医院治疗，才能够治疗三b期以上的肠癌，特别是低位直肠癌和怀疑肝肺转移、或怀疑侵犯膀胱和妇科器官、怀疑侵犯肛门功能器官，肠癌肠段周边病情复杂的患者，一定要转院到上述的专业医院接受治疗，以极大的提高治愈率和五年生存率。

升结肠癌靠近肝曲、或横结肠靠近胃部、乙状结肠癌靠近膀胱患者必须转院到省肿瘤医院以上专业医院治疗

1. 升结肠癌靠近肝曲、或横结肠靠近胃部的患者，必须转院到省肿瘤医院以上专业肿瘤医院治疗。

升结肠癌靠近肝曲，肿瘤不出肠就可以通过分布在肠壁深肌层的淋巴管出肠侵犯周边的淋巴结，因为升结肠肝曲和肝脏靠得很近，因而一站淋巴结就可以侵犯到肝脏的淋巴结而转移肝脏了，而直肠和其它结肠部位的肿瘤要侵犯第三站淋巴结到达静（动）脉旁淋巴结，才能最后进入血管通过血行系统转移肝肺，而升结肠肝曲部位肿瘤出肠侵犯周边淋巴结一站就可以转移肝脏，甚至直接出肠侵犯挨着的肝脏表面，所以确诊升结肠肝曲部位肠癌的患者肝脏转移的概率特别高，需要在省肿瘤医院以上的专业肿瘤医院治疗才能够稳妥的治愈，检查过程中发现肝脏被侵犯了，专业医院就会做多学科会诊，手术时会做多学科联合手术，切除升结肠的同时，切除肝脏被侵犯的病灶，清除各属于升结肠和肝脏的两个淋巴系统上的淋巴结，省肿瘤医院以下的医院，一般不具备这种多学科联合会诊、手术的联合治疗机制和熟练的经验总结，这种医院的任何一种设备能力、科室配套能力、多学科联合会诊能力、多学科联合手术能力、多学科综合治疗能力，有哪一项不合格，或者联合治疗经验不足、多学科联合治疗过程，随便哪个环节出现合作不顺畅的问题，都足于给后续的治疗带来无可挽回的损失，或导致最后的治疗失败，患者从可以治愈的3期因为没有选择去专业的省肿瘤医院治疗，而导致进入晚期。

所以，肠镜报告、术前ct或核磁报告，发现肿瘤生长位置处于肝曲部位靠近肝脏的患者，或横结肠靠近胃部的患者，必须果断转院到省肿瘤医院以上专业肿瘤医院治疗，而不能够在不够专业的医院做手术和治疗，那怕肛肠外科医生或主任个人对你信誓旦旦的保证，他们能够做这种手术，做完手术出来还告诉你手术很成功；但是经验告诉我们太多的这类需要多学科联合会诊，联合手术，联合治疗的患者，在这种不专业的医院手术出来之后，医生普遍只切除肠癌部分，而不涉及膀胱和肝脏部分，而要等3-4个月之后，再做第二次手术，不单只给患者多带来第二次手术的身体伤害，而影响化疗疗程，更严重的是第二次手术时还经常发现肝脏已经变成多发转移无法手术，或膀胱已经种植盆腔而直接进入不可治愈的晚期，而在痛苦的化学治疗控制2年左右之后失去性命。

2. 乙状结肠癌靠近膀胱患者必须转院到省肿瘤医院以上专业医院治疗

还有直肠和乙狀结肠交界的距离肛门约12-15公分位置，术前ct或核磁报告有表述治疗出肠侵犯膀胱者；肿瘤与膀胱分界不清者、肿瘤肠段浆膜层面毛躁或褶皱者等肿瘤出肠迹象侵犯膀胱的患者，也必须转院到肿瘤医院做核磁甚至派特ct检查，确认肿瘤侵犯相邻器官膀胱的程度和可能性，再做出相应的多学科联合会诊，多学科联合手术，多学科联合治疗。因为乙状结肠那个部位是挨着膀胱的，肿瘤通过任何的形式出肠就能够直接侵犯紧靠着的膀胱，术前ct和核磁报告有描述乙状结肠与膀胱分界不清的，或者浆膜层毛躁、膀胱壁增厚的患者必须立即转院到省肿瘤医院以上专业医院治疗，因为你可能要做乙状结肠和膀胱联合切除手术，必须两三个科室联合，两个专业以上的外科医生联合手术才能做好这个手术，这些手术和后续的治疗只有省肿瘤医院以上的专业医院才有这种多专业多学科联合诊疗体制和机制，要几个专业的专家一起手术，联合诊疗才能够稳妥的治疗好你的病情，在缺乏这种联合诊疗体制和机制和缺乏多学科综合技术实力的医院做这种手术，后患无穷。

3. 建群六年见过在缺乏专业能力和多学科联合诊疗能力诊疗的3期肠癌患者被耽误进入晚期的病例无数，特别是经济落后省份的地级市医院为甚。

建群六年里我见过不少这类在地级市医院或不专业医院治疗的患者，因为这类医院缺乏多学科联合诊疗机制和能力，肛肠外科医生不管（或看不懂）术前核磁报告内容已经预示着膀胱怀疑被侵犯的隐患，还是敦促患者赶快做单项肠癌切除手术，后续被动再做第二次、第三次手术还不完善的案例不在少数；因为第一次没有切除膀胱被侵犯的肿瘤，等到化疗期间发现癌胚抗原居高不下，再次做派特ct时发现膀胱壁luv值严重超标确诊膀胱转移，患者在我翻其看术前核磁报告，发现患者术前ct报告已经发现乙状结肠与膀胱分界不清之后，才知道肠癌手术中膀胱有转移肿瘤病灶没有被肛肠外科医生切除，等3-4个月患者身体恢复能够做第二次手术时再次做手术切除膀胱，术中又发现膀胱肿瘤已经种植盆腔，造成盆腔大面积转移而进入四期了，而泌尿外科医生只做膀胱切除和尿道造口手术之后，对盆腔种植转移又是束手无策；因为膀胱是从外向内被乙状结肠癌直接侵犯的，所以肿瘤暴露在膀胱外层的腹腔里，肿瘤细胞脱落掉落盆腔就形成种植性转移，而转移盆腔就进入不可根治的晚期，因为盆腔的肉很薄的后面就是骨头了，根本不够安全距离切除种植转移的肿瘤。一个本来需要专业肿瘤医院多专业、多学科联合诊疗的病例，就因为患者不懂初步的评估病情，不懂哪种医院才具备做多专业多学科联合诊治能力，而在各个专科各自独立诊疗的全科医院接受治疗，经常性的把3b-3c期的肠癌，耽误到了晚期，钱没有少花，罪没有少受，而结果却令人唏嘘，后悔莫及。